Atlasjet'in Isparta'da düşen MD83 uçağıyla ilgili rapor, kazanın yıldönümünden iki gün önce Keçiborlu Cumhuriyet Savcılığı'na ulaştı. Rapora göre pilotaj hatası vardı ama raporda bu ‘tipik' kazanın ve hayli teknik ifadelerin yanı sıra "Peki bu uçağın uçmasına nasıl izin verildi" dedirten hatalar da sıralandı
ISPARTA - Atlasjet'in Isparta'da düşen MD83 uçağıyla ilgili rapor, kazanın yıldönümünden iki gün önce Keçiborlu Cumhuriyet Savcılığı'na ulaştı. Doğan Haber Ajansı 361 sayfalık raporu ele geçirdi. Rapora göre, 57 ölümlü kazanın ‘muhtemel sebebi' olarak ‘pilotların tepki vermede gecikmesi; alçalma planı usullerine uymamaları, karşılıklı çapraz kontrollerini sağlayamamaları' denildi. Kaza da ‘tipik bir kontrollü uçuşta yere çarpma kazası' olarak nitelendirildi.
Ancak raporda bu ‘tipik' kazanın ve hayli teknik ifadelerin yanı sıra "Peki bu uçağın uçmasına nasıl izin verildi" dedirten hatalar da sıralandı. (Uçak yere riskli bir biçimde yaklaştığında sesli olarak ikaz veren cihazın çalışmaması, flapların açılmaması gibi...) 361 sayfalık hatalar zincirinin tek sorumlusu bu hatalara rağmen o uçakta uçmayı kabul eden pilotlar mıydı? Yoksa başka sorumluları var mıydı? (Uçağın sahibi olan veya işleten şirket, denetleyen Sivil Havacılık gibi...) Henüz netleşmedi.
Raporu Radikal'e değerlendiren havacılık uzmanlarıysa uçağın bu hatalar zincirinin yarattığı karmaşa sırasında düşmüş olabileceğini vurgulayarak, "Bütün bunlara sadece ‘pilotaj hatası' demek de doğru değil. Ayrıca teknik deftere de bakılmalı" dedi.
30 KASIM 2007. UÇAK ARIZALARLA HAVALANDI: World Focus Havayoları'na ait olan ve Atlasjet yolcularını taşıyan MD83 tipi uçak olay günü normalde uçmasını engelleyecek çok sayıda arızayla İstanbul Atatürk Havalimanı'ndan kalktı.
YERE YAKLAŞTIĞINDA UYARAN TEHLİKE SİNYALİ SUSMUŞTU: Dağlık araziye inişte uçak yere tehlikeli biçimde yaklaştığında uyaran EGPWS arızalı çıktı. Pilotlara sesli olarak "Yüksel" komutu veren sistemin ‘sesi sağlayan' bölümü arızalıydı. Bu arızayı pilotların uçuş öncesinde gördüğü ancak arızanın giderilemediği ortaya çıktı.
KARAKUTULAR BOZUKTU: Uçakta pilotların aralarında ve telsizle yaptığı konuşmaları kaydeden Kokpit Ses Kayıt (CVR) ve uçuştaki tüm verilerin kaydedildiği Uçuş Bilgi Kayıt(FDR) cihazlarının da 21 Kasım'dan yani uçağın son dokuz gününde arızalı olduğu tespit edildi. (Normalde bu tür arızalarda uçak sefere kesinlikle verilmiyor.) Karakutuların bozuk olduğunun anlaşılması, kazanın incelenme sürecini de olumsuz etkiledi.
ISPARTA HAVAALANI'NA YAKLAŞMA BİLGİLERİ YOKTU: Uçağın Isparta meydanına yaklaşmasını sağlayacak haritaların uçağın FMS olarak adlandırılan sistemine yüklenilmediği görüldü.
ROTADA 30 DERECELİK HATA: Pilotlar yaklaşma sırasında 30 derece hata yaptı. Pusula başına göre 223 dereceden 30 derece dönüp 193 başta uçacaklarına hata yaparak 253 dereceye döndüler. Hatalı olarak pist yerine Türbetepe'ye yaklaşan pilotlar, EGPWS'in arızalı olması sonucunda yere tehlikeli biçimde yaklaşıldığı ikazını da alamadı.
VE FLAPLARDA ARIZA: Uçak iniş için alçalmaya başladığında, kanatlardaki flap denilen parçalar çıkartılamadı. (Flap: Açıldıklarında iniş için alçalan uçağın düşük hızda bile havada tutunmasını yani düşmemesini sağlayan parçacıklar). Rapora göre iniş için alçalmakta olan uçakta flapların açılmamasının yarattığı stres, pilotlarda ‘durum bilinci'nin yitirilmesine neden oldu.
KARA DELİK ETKİSİ: Rapora göre pilotlarda ‘kara delik etkisi' olarak adlandırılan daha çok aydınlatılmamış araziler ile su kesmi üzerinde ufuk hattının net algılanmadığı durumlarda meydana gelen ‘kontrol kaybı' da oluştu. Bu etkenler ışığında pilotlar yanlış yaklaşarak dağa çarptı.
PİLOTLARIN MD83 TECRÜBESİ AZDI, ISPARTA HAVAALANINI DA TANIMIYORLARDI: Pilotların tecrübeleri az: Rapor için kazanın tanıklarının yanı sıra pilotların eşleriyle görüşülüp son günkü psikolojileri hakkında bilgi alındı. Bu arada iki pilotun da kazada düşen MD83 tipi uçakta uçuş saatlerinin ve deneyimlerinin az olduğu, Isparta'ya ilk defa uçtukları, ilgili doküman ve standartlara göre havaalanı ve yol nitelik eğitimleri almadığı ortaya çıktı. Adli Tıp raporlarına göre pilotların cesetlerinde alkol bulunmadı.
SON SÖZLERİ: Pilotların kule ile yaptıkları İngilizce konuşmalarda en son ‘I will call you back/Sizi sonra arayacağım' dediği ortaya çıktı. Uçağın karakutusu bozuk olduğu için bu sözler de kule kayıtlarından alındı. (dha, Radikal)
Kaza raporundan çok sayıda tavsiye çıktı
361 sayfalık kaza raporunu Feridun Seren başkanlığında uzman kaptan pilot, uçak mühendisi gibi üyelerden oluşan altı kişilik ekip hazırladı. Yaklaşık bir yılda hazırlanan Türkçe-İngilizce rapor, Ulaştırma Bakanlığı'nca onaylanıp Keçiborlu Cumhuriyet Savcısı'na gönderildi. Raporda, çeşitli ‘tavsiyelerde' bulunulması dikkat çekti. Birinci tavsiye "ABD ve Avrupa'da olduğu gibi Türkiye'de de kara, deniz, demir ve havayolu ulaşımı kazalarını inceleme yetkisine tam sahip bir ‘Ulusal Taşımacılık Emniyet Organizasyonu' kurulsun" oldu.
Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü (SHGM): Kaza raporundaki eksik bulgular için gerekli idari önlemleri almadı, denetimler yetersiz kaldı. SGHM bu konuda yeniden organize olmalı, verdiği cezalar ağırlaştırılmalı.
Devlet Hava Meydanları İşletmesi (DHMİ): Havalimanlarındaki uçuş emniyeti güçlendirilmeli, uçakların takibi için her meydandaki kuleye radar ekranı yerleştirilmeli. Yaklaşma bölgelerindeki engellerin üzerine uyarı ışıkları konulmalı. (Isparta'daki kulede radar, uçağın çarptığı Türbetepe'deki yangın gözetleme kulesinin üzerinde de uyarı ışığı yoktu.)
World Focus Havayolları: Kazada uçağını kaybeden World Focus Airlines yeniden yapılanmalı, tüm uçuş eğitim, bakım ve kalite güvence faaliyetleri gözden geçirilmeli. (Kaza sonrası adını Ankair'e çeviren şirket Sivil Havacılık kuralları gereği üçüncü uçağını getiremediği için zaten faaliyetleri durduruldu.)
‘Kokpitteki karmaşada düşmüş olabilirler'
Radikal'e konuşan tecrübeli bir kaptan pilot, Isparta'daki uçak kazasıyla ilgili raporu genel hatlarıyla şöyle değerlendirdi:
"Karakutuların bozuk olması çok önemli. Bu iki cihazın bozuk olduğu eğer uçağın ‘teknik defterinde' yazıyorsa pilotun kesinlikle uçuşa çıkmaması gerekirdi. Teknik defterde yazıp yazmadığı önemli. Eğer bu durum önceden de biliniyorsa ‘şirket de uçuşa izin verdiği için suçludur'. Uçak inerken yükseklik konusunda ses veren sistemin bozuk olduğu da teknik defterde yazılıysa ve pilotlar bunun farkında olarak uçtuysa yine hatalı pilottur. En önemli sorunlardan biri alçalma sırasında flap sisteminin arızalanması. (Düşen) uçakta bu sorunun daha önce de yaşandığı belirlenmişti. Muhtemelen ‘flap'larda sorun çıkınca pilotlar bununla meşgul oldu ve bu sırada uçağın havaalanına yaklaşmasını sağlayacak haritalar da sisteme yüklenmediği için manuel (elle) ayarlama yapıldı. Bu karmaşa sırasında da uçak düşmüş olabilir. Tüm bunlara sadece ‘pilotaj hatası' demek de doğru değil. Hatalar zinciri söz konusu."