Hemoroid ameliyatı öncesi ne tür bir hazırlık yapmak gerekir?
Hemoroid ameliyatı öncesinde hastaların kan sulandırıcı ilaçları (Aspirin®, Coraspin®, Ecoprin®, Dispril®, Coumadin®, Heparin®, Plavix®, Pradaxa® vb.) ameliyattan 7-10 gün önce kesilir. Ameliyattan önceki gece yarısı, su ve gıda alımı kesilir. Bazı cerrahlar ameliyattan önce bağırsak hazırlığı amacı ile herhangi bir ilaç önermezken, cerrahların büyük bir bölümü ameliyattan bir gün önce ağızdan alınan bağırsakları boşaltmaya yarayan müshil (ağızdan alınan sodyum fosfat, senna alkaloidleri, polietilen glikol vb. maddeleri içeren toz veya sıvı) ilacı verir veya lavman önerirler.
Hemoroid (basur) hastalığı ameliyat yöntemleri nelerdir?
Hemoroid veya basur hastalığı ilerlemişse cerrahi yöntem gündeme gelir. Bunlar:
1. Klasik ameliyat teknikleri: Milligan Morgan, Ferguson ve Whitehead ameliyatları: prensipte hemoroid memelerinin; makas, bıçak, monopolar elektrokoter, bipolar koter (BICAP), Ligasure veya Ultracision türünde damar kapatma cihazları veya lazer ile kesilerek çıkartılmasını hedeflerler. İşlem sırasında makatın genişletilmesi veya ‘anal dilatasyon’ işlemi özellikle üçüncü derecede hemoroidlerde belirgin bir rahatlama sağlar.
2. Lateral internal sfinkterotomi: makat içi basıncı düşürme amacı ile makat iç kasının kesilmesi işlemidir. Ameliyat sonrasındaki ilk bir aylık erken dönemde % 30 ve geç dönemde ise % 0-15 gaz ve dışkı veya gaz kaçırma (inkontinens) komplikasyonu görülebilir. Bu işlemin bağırsak cerrahisi (kolorektal cerrahi) alanında çalışan bir cerrah tarafından yapılması durumunda bu tür komplikasyonların yok denilecek kadar düşük olduğu bilinmektedir.
3. Lazer yöntemi: CO2, Argon, NdYag, Diod lazerler bu amaçla kullanılabilir. Tüm lazerlerin ana amacının damarların tutkal ile yapıştırılarak kapatılması gibi adlandırılabilir. Bu yöntemin değişik çalışmalarda, ağrı ve nüks oranları yönünden klasik yöntemden çok fazla farklılığı olmadığı belirlenmiştir.
4. Longo yöntemi: Hemoroid (basur) tedavisindeki ameliyat yöntemlerinden biri de Longo tekniğidir. Hemoroid makatta genellikle üç yerde ve dizilimi de saat kadranı üzerindeki 3, 7 ve 11 hizalarıdır ve klasik cerrahi yöntemde en az üç yerden yara oluşturmak gerekir. Bu ister normal dikişle yapılsın, ister lazer uygulamasıyla yapılsın makatta ciddi yaralar oluşur. Antonio Longo tarafından İtalya’da Palermo Üniversitesi’nde 1990'da geliştirilen yöntemde ise makat dışında bir yara oluşmaz, ameliyat makat derisine (anoderm) oranla tamamen sinir ağından daha fakir bir bölge olan makatın içinde gerçekleştirilir, bu da ameliyat sonrasındaki ağrı duyusunu azaltır. Ayrıca, makat sarkması (rektal mukozal prolapsus) durumlarında ve ileri derecedeki hemoroidlerde (üçüncü ve dördüncü derecedeki hemoroidler), Longo tekniği en başarılı sonuçları verdiği bildirilen tekniktir. Longo ameliyatı ülkemizde 1999 yılından beri uygulanmaktadır.
Longo hemoroid ameliyatının avantajları:
- Az ağrılı olması: Stapler hemoroidopeksi olarak tanımlaman bu yöntem ise daha az ağrılı ve hastanın kısa sürede iyileşmesini sağlar. Longo yönteminde, makatın ağız kısmına girişim yapılmaz. Çünkü makatın son 3-4 santimetrelik kısmı ağrıya duyarlıdır ve bu teknikte daha yukarıdan çalışılır. Longo yöntemiyle tedavi edilen hastaların yüzde 80'i ağrı kesiciye çok daha az ihtiyaç duyar. Hasta ertesi gün bile rahatça dışkısını yapar.
- Makattan sarkmayı önlemesi: Tek kullanımlık bir alet yardımı ile hemoroid (basur) memelerini yukarı doğru çeker ve hepsi içeriye girmiş olur. Böylece iç hemoroid (basur) memelerinin dışarı doğru sarkması engellenmiş olur.
- Damarları kesmesi ve dikmesi: Bu alet bu damarları keser ve diker. Böylece damarlar sabitleneceği için sonraki ıkınmalarda hemoroid (basur) memeleri makattan dışarıya çıkmayacaktır.
- İşe daha erken geriye dönmeyi sağlaması: Ameliyat süresi 20-30 dakika arasında değişmektedir. Çoğu hasta 3-4 gün sonra aktif yaşamlarına ve işlerine geri dönebilir.
5. THD veya HAL yöntemi: THD yöntemi 2007 yılında İtalya’da Dal Monte tarafından tanımlanmış bir tekniktir. Transanal haemorrhoidal dearterialisation veya kısaltılmış adı ile THD tekniği bir kalem ucu şeklinde bir dopler cihazı yardımı ile makat kanalı içinde, hemoroid yastıkçıklarının içindeki atardamarlarının bulunması ve bu bölgeye dikiş atılarak damar akışının engellenmesi prensibine dayanır. Bu teknik benzer şekilde HAL (hemoroid arteri ligasyonu) olarak ta adlandırılmaktadır. İlk çalışma ikinci, üçüncü ve dördüncü derecede olan 330 hasta üzerinde uygulanmıştır.
Ameliyat yöntemleri hastaya göre seçilmelidir. Milligan Morgan yöntemi adı verilen ameliyat tekniği sıkça kullanılır. Bu yöntemin özelliği hemoroidlerin (basur) baş kısmından sonuna kadar bir alet yardımıyla kesilip çıkarılmasıdır. Birinci derece hemoroidlerin (basur) varlığında, cerrahi tedavi önerilmez ve bunun yerine oturma banyosu, bazı merhemler ve ağızdan alınacak haplarla tedavi planlanır. Hastalığın hangi evrede bulunduğunun tedavi yönteminin seçilmesinde önemlidir. Giordano ve ark. 2011 yılında gerçekleştirdikleri çalışmalarında, THD ve Longo tekniklerini karşılaştırmışlar ve THD yönteminde işe geri dönmenin daha kısa sürede gerçekleştiğini belirlenmişlerdir.
Hemoroid (basur) nüks eder mi?
Hemoroid (basur) tedavi edilse bile ameliyatsız yöntemlerde % 10-50, ameliyatlı yöntemlerde % 1.5-15 oranında tekrarlayabilir. Nedenler arasında uygulanan cerrahi teknik, devam eden kabızlık ve beslenme alışkanlıklarındaki hatalar vb. nedenler sayılabilir. Jayaraman ve ark. geniş meta-analizlerinde, Longo tekniği sonrasında hemoroid hastalığının bir yıl içinde % 5.7 ve geç dönemde % 8.5 oranında nüks ettiği ve klasik hemoroid ameliyatı sonrasında bir yıl içinde % 1 ve geç dönemde % 1.5 oranında nüks ettiği bildirilmiştir. Bu anlamda özellikle tekrarlayan veya komplike olmuş hemoroid durumunda, hastayı bir kolorektal cerrahın (proktoloji uzmanı) ele alması belirgin avantajlar sağlar.
Hemoroid (basur) ameliyatı sonrasında hangi komplikasyonlar görülebilir?
1. Makat bölgesinde ağrı: Hemoroid (basur) ameliyatı sonrasında en sık rastlanılan sorun olan ağrı, çeşitli ağrı kesiciler, morfin benzeri ağrı kesiciler ile kontrol edilir. Ayrıca, ameliyat sırasında makat bölgesine markain, bupivakain gibi bölgesel anestezik maddeler enjekte edilir ve böylelikle ameliyat sonrasında hastanın ağrısı belirgin şekilde azaltılmış olur ve böylelikle ağrı kesici ilaçların gereksiniminde belirgin azalma olmaktadır. Genel olarak, Longo ameliyatı sonrasında ağrı klasik hemoroid ameliyatına oranla daha az olur. Longo ameliyatı sonrasında ağrı olması stapler veya zımba hattının makat kanalındaki dişli çizgi veya dentate line olarak adlandırılan bölgeye yakın yerleştirilmesi sonucunda olur. Longo ameliyatı sonrasında % 1-10 arasında ameliyattan ortalama üç hafta sonra başlayan kronik ağrı olabilir, bu durumun halka şeklinde kısaltılan bağ dokusuna vücudun yanıtı şeklinde açıklanmaktadır.
2. İdrar yolu enfeksiyonu: idrar yolu enfeksiyonu hemoroid (basur) cerrahisinden sonra direkt olarak gelişen bir sorun değil, uygulanan idrar sondası sonrasında gelişir.
3. İdrar yapma zorluğu: sıklıkla ameliyat sonrası spazm, ağrı, ameliyat bölgesindeki dikişler, sıkı pansuman yapılması, ameliyat sonrasında fazla sıvı alınması, ameliyatın spinal anestezi ile gerçekleştirilmesi, büyük hemoroidlerin (basur) ameliyatına bağlı olarak hastaların % 25-35’inde ameliyat sonrasında geçici olarak (sıklıkla ameliyat gecesinde) idrar yapma zorluğu gelişir. Bazı durumlarda bir sonda yardımı ile idrarı boşaltmak gerekebilir. Ameliyattan önce hastanın idrarını tam olarak boşaltması ve cerrahın ameliyat bölgesine anestezik ilaç yapması (topikal anestezi) bu sorunun sıklığını azaltır.
4. Makattan kanama: Klasik hemoroid hemoroid ameliyatları sonrasında olguların % 2’sinde ve Longo ameliyatı sonrasında ise olguların % 5’inde kanama gelişir. Hemoroid (basur) ameliyatından sonraki ilk üç hafta içinde görülür ve sıklıkla dikişin veya zımbaların açılması veya enfeksiyon nedeniyle bu sorun oluşur. Hemoroid ameliyatı sonrasında kanama gelişen hastaların ortalama olarak % 2’sinde tekrar ameliyat gerekebilir.
5. Geride memelerin kalması: hastaların en sık olarak yakındığı sorun küçük deri çıkıntılarını basur (hemoroid) memesi olarak yorumlamalarıdır. Bunlar hastaya huzursuzluk ve kaşıntı yaratırlar.
6. Kabızlık: hastalar sıklıkla hemoroid (basur) ameliyatı sonrasında dışkılama işlemi sırasında ağrı çekeceği inancı veya korkusu nedeniyle zor dışkılarlar. Hastaların neden dışkılamadan korktukları anlaşılabilir bir durum olmasına karşın bu korkunun dışkının içeride taşlaşmasına (fekal impaksiyon) neden olabileceğini bilmekteyiz. Kabızlık sorunu sıklıkla, ameliyattan sonraki 1-2 gün içinde normale döner, ancak 3 gün içinde dışkılama gerçekleşmezse dışkı gevşetici ilaçlar (laksatif) önerilir.
7. Ameliyat sonrasında makat sarkmasının devam etmesi: Hemoroid (basur) ameliyatı sonrasında yeterli doku çıkartılmazsa makattan dışarıya sarkan ve iç çamaşırda ıslanma ve makatta kaşıntı yaratan bir şişlik kalır.
8. Ektropion veya Whitehead deformitesi: Hemoroid (basur) ameliyatı sırasında fazla miktarda bağırsak (rektum) bölümü kesilirse ve uygun şekilde tespit edilmez veya tespitinden kurtulursa makatın dışında iyileşme yoluna gider ve bu duruma ektropion veya Whitehead deformitesi adı verilir. Bu durumda hastadan sümüksü (mukuslu) bir akıntı gelir, ciltte tahriş ve kaşıntı olur.
9. Makat darlığı gelişmesi: Hemoroid ameliyatları sonrasındaki en önemli komplikasyonlardan birisidir ve % 2-4 oranında görülür. İleri evredeki komplike olmuş hemoroidlerde ise % 5-10 oranında makat darlığı gelişir. Büyük hemoroidlerde (basur) fazla miktarda bağırsak (rektum) bölümü kesilirse veya makat kanalında alt bölüme dikiş atılırsa, geniş bir nedbe dokusu oluşacağından ileri dönemde makatta darlık gelişebilir. Longo tekniği ile gerçekleştirilen hemoroid ameliyatlarında kese ağzı (purse string) dikişi makat kanalında çok alt seviyeye atılırsa da makat darlığı gelişebilir. Hemoroid (basur) memeleri arasında sağlam doku bölümleri bırakılarak veya makat kanalında çok alt kısımlara dikiş atmaktan uzak durarak, bu komplikasyon önlenebilir. Makatta darlık gelişmesi halinde, ameliyattan 6-8 hafta sonra genişletme işlemi (dilatatör ile) uygulanabilir ve bu şekilde başarı sağlanamazsa anoplasti (proktoplasti) denilen makat ağzını genişletme ameliyatı uygulanması gerekir.
10. Makat çatlağı (anal fissür): hemoroid (basur) ameliyatı sonrasında makat çatlağı (anal fissür) gelişebilir. Özellikle, Longo ameliyatı sonrasında stapler cihazının yarattığı lokal darbeye (travma) bağlı olarak % 0.2 oranında makat çatlağı görülür. Tedavisinde öncelikle % 0.2-0.6 yoğunluktaki nitrogliserinli kremler, Botoks uygulaması ve yanıt alınamaması durumunda ameliyat ile düzeltilebilir.
11. Makat fistülü: hemoroid (basur) ameliyatlarının % 1’inden azında makat fistülü (makat fistülü) gelisir.
12. Enfeksiyon: hemoroid (basur) ameliyatları sonrasında şaşırtıcı bir şekilde enfeksiyon sorununa çok ender rastlanır.
13. Makatta kaşıntı: makat bölgesini aşırı temizleme ve özellikle sabun veya deterjan uygulaması sonrasında görülür.
14. Dışkı veya gaz kaçırma: yaşlı hastaları etkileyen hemoroid (basur) ameliyatının (sfinkterotomi işlemi yapılırsa) çok ender bir komplikasyonudur.
15. Hemoroidlerde pıhtılaşma: Hemoroid hastalığında Longo ameliyatı sonrasında % 1-6 oranında hemoroid pıhtılaşması (tromboze hemoroid) gelişebilir.
16. Dışkı taşlaması: Hemoroid ameliyatları sonrasında dışkı taşlaşması veya ‘fekal impaksiyon’ % 1-6 oranında izlenir.
17. Rektovajinal fistül: Longo tekniği ile gerçekleştirilen hemoroid ameliyatları sonrasında % 0.2 oranında kalın bağırsağın rektum adlı makata yakın bölümü ile kadınlık organı arasında (vajina) iştirak gelişebilir ve kadınlık organından dışkı gelebilir. Bu durum sıklıkla makat kanalına yerleştirilen kese ağzı (purse string) dikişinin, fazla derinden alınması sonucunda gelişir.
18. Sürekli ıkınma hissi (tenesmus): Hemoroid nedeniyle Longo ameliyatı olan hastaların % 25-30’unda yerleştirilen zımbalara ve makatın sarkan bağ dokusunun kısaltılması nedeniyle sık olarak gelen ve ortalama olarak 1-6 ay arasında devam eden ıkınma hissi olabilir.
Görüş ve sorularınız için: drkorhantaviloglu@mynet.com