Bir kısmının ağrısı yeni başlamıştır ve ilk kez muayene olmak için gelmişlerdir, bir kısmı ise daha önce doktorlara başvurmuş, filmleri çekilmiş, ilaç ya da fizik tedavisi görmüşlerdir. Bir kısmı ise Beyin ve Sinir Cerrahisi uzmanı tarafından daha önce muayene edilmiş ve kendilerine bel fıtığı ameliyatı olmaları önerilmiştir.
Ya doktor ameliyat derse ne yaparım, ameliyat olursam sakat kalır mıyım?
Hayatıma normal bir şekilde devam edebilir miyim ?
Ameliyat olursam tekrar çalışabilir miyim, işimi kaybeder miyim?
Bu ameliyat için çok riskli diyorlar umarım ameliyat gerekmez.
Doktor gerekli dese de mahalledekiler, komşular dediler ki sakın olma!
İş yerinde bir arkadaşın bir tanıdığı ameliyat olmuş sakat kalmış……..
Biçiminde soru işaretleri ile dolu zihinler, kafa karışıklıkları, tedirgin yüz ifadeleri, bazen daha önce başvurdukları hekimlere güvensizlik duygusu ile her gün defalarca karşı karşıya gelmekteyim.
Bazı hastalar şiddetli ağrı nedeniyle oturup kalkamaz, çalışamaz, uyuyamaz, günlük temel ihtiyaçlarını gideremez haldedirler. Yaşam kaliteleri anlamlı derecede azalmıştır.
Bir kısım hastada ise sorun sadece bel, kalça ve bacakta ağrı ve uyuşma değil, daha da önemlisi bacak ve ayak kaslarındaki güçsüzlük ya da idrar ve dışkı yapamamak da olabilir.
Bel fıtığı nedeniyle sıkışmış ve ezilmiş olan sinir kökü üzerinde gelişen ödem, bacağa, ayağa, mesaneye giden kaslarda değişik derecelerde felçler gelişmesine neden olabilir.
Bel fıtığı hastalarının çok az bir kısmı, yaklaşık olarak % 5’i gerçekten ameliyat ile tedaviye ihtiyaç duyarlar. %95 oranındaki bir hasta grubu ise, ilk aşama tedavisi olan ilaç tedavisi, istirahat ve fizik tedavisinden fayda görürler. Ayağında kuvvet kaybı olan, idrar ya da dışkı yapmakta sıkıntı çeken ve birinci ile ikinci aşama tedavilerinden yeterince fayda görmeyen hastalar için ameliyat doğru ve gerekli bir tedavi yöntemidir.
Birinci aşama tedavisinden fayda göremeyen hastalar ise ikinci aşama tedavileri olan ve oldukça sık kullandığımız basit girişimsel yöntemlerden fayda görürler ve ağrıları kaybolur ( radyofrekans, lazer nükleoplastisi, epidural enjeksiyonlar…).
Yukarıda da belirttiğim gibi, sadece % 5 civarında olan çok az bir hasta grubu ameliyata ihtiyaç duyar. Bu hastalar ya sözünü ettiğimiz birinci ve ikinci aşama tedavilerine rağmen ağrılarında yeterince azalma olmamış, ağrı nedeniyle yaşam kaliteleri bozulmuş olan hastalardır, ya da bacak ve ayaklarında kısmi de olsa kuvvet kaybı olan hatta oldukça ender de olsa daha da ilerisi, idrar ve dışkı yapmakta da zorluk çeken hastalardır. Tıp dilinde ‘cauda equina sendromu’ dediğimiz bu durumda hastaların sadece bacak kasları değil, idrar ve dışkıyı da kontrol eden mesane ve diğer kaslar da çalışmakta güçlük çekmektedir.
Gelelim ameliyat konusuna. Bel fıtığı ameliyatı gerçekten riskli midir, zor bir ameliyat mıdır, hastaları ameliyattan sonra zor ve sıkıntılı günler beklemekte midir?
Öncelikle her cerrahi işlemin bir riski vardır. Kalçadan iğne yaptırmak da riskli olabilir, tırnak çektirmek ya da bademcik ameliyatı olmak da risk taşıyabilir. Caddede karşıdan karşıya geçmenin de, uçakla İstanbul’dan Ankara’ya gitmenin de riskleri az da olsa her zaman vardır. Eczaneden satın aldığımız her ilacın içinde bulunan prospektüs adını verdiğimiz minicik yazılarla dolu kağıtta en masum ilacın bile ne tür yan etkilerinin olabileceği, riskleri açıkça belirtilmektedir.
Tıpta risksiz hiçbir teşhis ve tedavi yöntemi neredeyse yoktur. Önemli olan riskin ne olduğunu, nereden kaynaklandığını ve ne ölçüde olduğunu doğru şekilde tanımlamak, gerekli önlemleri almak ve hastayı doğru biçimde bilgilendirmektir. Risk ne ölçüdedir, nasıl bir risktir, sonuçları ne olabilir? Alınabilir, kontrol edilebilir bir riskle mi karşı karşıyayız yoksa kesinlikle alınmaması gereken bir risk mi vardır ortada? Sizin için az riskli bir ameliyat anneniz için riskli olabilir çünkü kalp ya da şeker hastalığı vardır ve bu rahatsızlığı ameliyat sırasında ya da ertesinde bazı sorunlara yol açabilir.
Genel anlamda bir bel fıtığı ameliyatı, tıp diliyle söylemek gerekirse ‘diskektomi’ operasyonu, bacağa uzanan siyatik siniri köküne omurgadan çıktığı noktada baskı yaparak ağrıya neden olan yıpranmış ve fıtıklaşmış disk eklemi parçasını çıkartmak ve sıkışmış olan sinir kökünü rahatlatmak amacını taşır. Ameliyat bir baskı giderme, tıp diliyle söylemek gerekirse bir ‘dekompresyon’ operasyonudur.
Siyatik ağrısı ve omurga kanalı darlığı, tıp dilinde ‘spinal stenoz’ için yapılan omurga ameliyatı bel ağrısından çok, bacak ağrısını geçirmeyi hedefler fakat belde başka eklemlerde sorun yoksa hem bacak, hem de bel ağrısı düzelir.
Ameliyat genel anestezi altında yapılabileceği gibi, sadece bel bölgesi ve daha alt kısmın uyuşturulması olan spinal ya da epidural anestezi ile de yapılabilir.
Ameliyattan birkaç saat sonra hastalar yürüyebilir, tuvalete gidebilir, oturabilir, merdiven inip çıkabilirler ve evlerine dönebilirler. Gerekirse hasta ameliyattan sonra bir gece hastanede kalabilir. Masa başı çalışanlar birkaç gün sonra, ağır iş yapanlar ise bir hafta on gün sonra işlerine başlayabilirler.
Hastanın genel durumu ile ve anestezi ile ilgili riskleri bir yana bırakırsak, bizzat bel fıtığı ameliyatı ile ilgili olası risk ve komplikasyonları aşağıda sıralayabiliriz.
Ameliyatın hemen ertesinde ağrıları kaybolan hastaların bir kısmı bacaklarında hafif de olsa bir süre devam eden uyuşmalarını dile getirirler. Uyuşukluk ve güçsüzlük belirtileri ameliyattan sonra da belli bir süre devam edebilir.
Bazı hastalar ameliyat olmadan önce ayak ve bacaklarında gelişen güç kayıpları, felçler ile başvururlar. Bu durumda ameliyat ne kadar erken yapılır, sinir kökü üzerindeki baskı ne kadar erken kaldırılırsa bacaktaki güçsüzlüğün düzelme ihtimali o kadar yüksektir. Ameliyattan önce bacakta güçsüzlük varsa ve bu güçsüzlük ameliyattan sonra birkaç gün içinde kaybolmazsa bacak kaslarını çalıştırmak için fizik tedavi uzmanları tarafından kasları çalıştırmak amacıyla egzersizler ve reedükasyon adını verdiğimiz bir ek tedavi süreci gerekebilir.
Bel fıtığı ameliyatı geçiren hastaların ameliyat ertesindeki 10 senede yaklaşık % 2 ile % 7 arasında aynı yerden tekrar fıtıklaşma riskleri vardır. Tekrar fıtıklaşma riski cerrahi teknik, hastanın kilosu ve yaşam biçimi gibi birçok faktörle yakından ilgilidir.
Yaşlı hastaların, kalp hastalığı benzeri özel risk faktörleri olabilir. Warfarin (Coumadin), aspirin veya Clopidogrel (Plavix) gibi kan sulandırıcı ilaçlar kanama riskini arttırır: doktorunuzu bu konularda bilgilendirmelisiniz.
Diyabetik hastaların genel anlamda biraz daha fazla enfeksiyon riski vardır ve diyabetik hastalardaki sinir iyileşmesi diğer hastalara göre daha yavaş ve az olabilir.
Doğru seçilmiş hastalarda bel fıtığı ameliyatının başarı oranı % 90 ile % 95 arasındadır.
%5 oranındaki hasta ameliyattan yeterince fayda görmeyebilir. Bu hastalarda cerrahiden fayda görmelerine engel olacak, sinir dokusunun iyileşmesini engelleyecek olumsuz bir tıbbi durum büyük olasılıkla vardır (diyabet ya da ciddi sinir hasarı bulunan hastalar ).
FELÇ KALIR MIYIM ? SİNİR HASARI OLUR MU ?
Ağrıya neden olan siyatik siniri, hasta doktora başvurmadan önce de fıtığın baskısı nedeniyle hasar görmüş olabilir. Sinir kökü üzerindeki baskı önce ödem adını verdiğimiz bir tahriş oluşturur, eğer bu tahriş devam ederse ve sinir üzerindeki baskı kaldırılmazsa ağrıların yanında kas güçsüzlüğüne neden olabilecek bir sinir hasarı da eklenebilir. Bazı durumlarda, teknik olarak başarılı bir ameliyat yapılmış olsa da, sinir kökü üzerinde ameliyat öncesi gerçekleşen hasar kalıcı olabilir.
EMG incelemesi, ameliyat öncesinde sinirlerin normal çalışıp çalışmadığını, sinir kökünde fıtık nedeniyle gelişen bir hasar olup olmadığını, fıtığın baskısının hangi seviyede, sinirin hangi kökünde olduğunu saptamak amacı ile yapılan ve gerektiğinde ameliyat öncesinde cerraha çok değerli bilgiler verebilen bir incelemedir.
Ameliyat sırasında gelişebilecek sinir hasarları da az da olsa mümkündür. Cerrah sinir dokusunun altında bulunan fıtık parçalarını çıkartmaya çalışırken sinir gerilebilir ve hasar görebilir. Sinir doğrudan cerrahi sırasında yapılacak kontrolsüz bir işlem sonucunda veya kanama kontrolü için gereken bası etkisinden de zarar görebilir. Sinir kökü hasarını takip eden belirtiler, belli kasların ameliyat öncesinde var olmayan kuvvetsizliği, his kaybı, mesane ve barsak fonksiyon bozukluklarından, basit uyuşmalara kadar değişebilir.
Bel fıtığı ameliyatlarında mikroskop kullanmak, diğer adıyla mikrocerrahi yöntemini uygulamak, ameliyat bölgesini yaklaşık 30 – 40 kat büyüterek ve kuvvetli bir ışık kaynağı ile çok daha aydınlık olarak görmeyi sağlar. Mikrocerrahi yöntemi cerraha ameliyat bölgesine çok daha hakim olma avantajını sağlayarak sinir dokusunun korunması için gerekli özenin gösterilmesine önemli derecede yardımcı olur ve tecrübeli cerrahların ellerinde zaten oldukça az olan sinir hasarı riskini anlamlı derecede azaltır.
DAMAR HASARI VE KANAMA
Bel fıtığı ameliyatlarında sıradışı durumlar dışında çok önemli bir kanama riski yoktur. Kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalarda kanama riski daha yüksektir. Gelişebilecek küçük damar kanamaları, bu damarların koter adlı alet ile yakılması ve kanamayı engelleyip pıhtı oluşumunu sağlayan özel maddeler ile kolayca kontrol edilebilir.
Hayati tehlike oluşturabilecek büyük damar yaralanmaları, yaklaşık 10 000 ameliyatta 1 görülür. Bu risk cerrahi teknik ile de bağlantılıdır.
ENFEKSİYON
Omurga ameliyatlarının %2-4'ü arasında yüzeysel cilt enfeksiyonları oluşabilir. Diyabetik hastalarda, kortizon alan hastalarda veya bağışıklık sistemi zayıflamış hastalarda enfeksiyon riski artar.
Derin omurga enfeksiyonları, disk ekleminin enfeksiyonu, tıp diliyle ‘diskitis’ daha ciddidir fakat çok daha nadirdir. Bilimsel yayınlara göre vakaların yaklaşık %1'inde (veya daha az) derin omurga enfeksiyonu oluşur. Benim hasta grubumda bu orann çok daha az olmasına rağmen bu sorun cerrahtan çok ameliyathane koşulları ile ilgilidir. Enfeksiyon riskini azaltmak için genelde ameliyat esnasında antibiyotikler verilir ve ameliyatlar ultra temiz hava akımlı salonlarda yapılır. Eğer derin enfeksiyon gelişirse omurgayı temizlemek ve iltihabı kurutmak için tekrar ameliyat ya da uzun süre yatak istirahati ve yaygın antibiyotik uygulaması gerekebilir.
BEYİN OMURİLİK SIVISI SIZINTISI
Ameliyat sırasında omurilik ve sinirleri saran dura isimli zarda bir açıklık oluşabilir. Bu zarda herhangi bir sebeple delinme, yırtılma gerçekleşirse omurga kanalındaki sıvı bu delikten dışarı akacaktır. Daha önce aynı bölgeden ameliyat geçirmiş ve sinir kökü çevresinin normal anatomisi bozulmuş, sinir kökü ve çevresinde tıp dilinde fibröz doku dediğimiz bir tür yapıştırıcı, doğal tamir dokusu sinir kökünü ve dura adını verdiğimiz zarı sıkı bir şekilde sarmışsa zarın zedelenme riski daha fazladır. Ayrıca zar yaralanması fıtığın veya kemiğin, zara çok yapışık olması sonucunda da oluşabilir. Zar yaralanmaları ilk kez ameliyat geçiren hastaların %3'ünde oluşur. Dekompresif cerrahi dediğimiz omurga kanalı darlığı ameliyatlarında bu oran daha sıktır, vakaların %8'inde görülebilir.
Tekrar ve revizyon ameliyatlarının, ilk ameliyatlara göre daha yüksek komplikasyon riski vardır.
Zardaki delik çoğunlukla dikişler ve yamalarla onarılır ve hiçbir hasar bırakmaz. Bazen kendiliğinden iyileşmeye bırakmak daha güvenlidir. Bazen cerrah sıvıyı aktarmak için bir dren koyacaktır. Çoğunlukla sıvı sızıntısı birkaç gün içinde kurur ve uzun dönem etkisi olmaz. Bazen de önlemlere rağmen omurilik sıvısı yaradan dışarı akacaktır. Bu bir enfeksiyon ve menenjit riski taşır ve durumu düzeltmek için tekrar ameliyat gerekebilir.
GEÇ DÖNEM NEDBE OLUŞUMU
Nedbe oluşumu, vücudun yaralanmaya veya cerrahi işlemlere doğal bir tamir cevabıdır. Cildimizdeki herhangi bir kesi, ameliyat, yaralanma, sonucu bu noktada iyileşme ertesinde dışarıdan da belli olan bir iz kalır. Bu iz vücudun doğal tamir ve yapıştırıcı dokusu olan fibröz doku adını verdiğimiz dokunun izidir. Sinirlerin bulunduğu alanın oldukça dar olduğu omurga kanalında cerrahi sonrası böyle bir nedbe dokusunun vücut tarafından olması gereğinden daha fazla miktarda üretilmesi, nedbe dokusunun sinir köküne baskı yaparak tıpkı bir fıtığın baskısı benzeri şikayetlere, özellikle de ağrıya yol açabilir. Aşırı nedbe oluşumu vakalarında, ameliyat ile bu baskının kaldırılması gerekli olabilir.
Nedbe oluşumu cerrahın tecrübesi ya da ameliyat tekniğinden çok vücudun bağışıklık sisteminin özellikleri ile ilgilidir. Son yıllarda nedbe oluşumuna engel olmak amacıyla bazı özellikli ürünler ameliyat esnasında kullanılmaya başlanmıştır.
İNSTABİLİTE
Omurgamız, vücudumuzda tıpkı bir binanın taşıyıcı kolonlarının gördüğü görevi üstlenir. Omurganın arka kısmında bulunan yapılar, özellikle faset eklemler dediğimiz eklemler, omurganın bütünlüğü, dengesi ve stabilitesi için çok önemlidir. Eğer bu yapılar geniş bir bası giderici uygulamada gereğinden fazla çıkartılmak zorunda kalınırsa, omurgada instabilite dediğimiz bir denge sorunu, kemiklerin birbirleri üzerinde anormal hareketlilik ve kaymalar gelişebilir. Bu durum genellikle ağrılıdır ve ameliyat sırasında ya da ikinci bir ameliyatla ek stabilizasyon ve füzyon, halk arasındaki deyimle bele platin yerleştirerek omurganın dengesini sağlamlaştırmak gerekebilir.
YANLIŞ SEVİYEYE YAPILAN AMELİYAT
Omurganın, neredeyse birbirinin aynı olan pek çok disk eklemi ve omuru vardır. Cerrah, ameliyat sırasında omurganın doğru yerini ameliyat ettiğini kontrol etmek için sıklıkla röntgen kullanacaktır. Hastaya doğru girişim yapılabilsin diye pek çok güvenlik tedbirleri alınmış olmasına rağmen, yanlış seviye ameliyatı yapılabilir. Doğru seviyeye ya aynı seansta ya da ikinci bir girişimle tekrar yaklaşılması gerekebilir. Doğuştan gelen bazı bel kemiği – kuyruk sokumu kemiği eklemi kaynamaları dışında gerekli önlemler alındığında yanlış seviye ameliyatı yok denecek kadar azdır. Bu riskin ortadan kaldırılması için ameliyathanede ameliyata başlarken ve gerekirse ameliyat sırasında da kullanılabilecek, fluoroskopi adını verdiğimiz özel bir röntgen aletinin mutlaka bulunması ve aletin görüntülerinin yeterince kaliteli olması gerekmektedir.
SONUÇ
Görüldüğü gibi, doğum bazen sancılı olabiliyor, yeter ki bebek sağlıklı olsun.
Bel fıtığı ameliyatında gereksiz risklerden kaçınmak için öncelikle tıbbi kurallara dikkatli ve ilkeli bir biçimde uyularak, bu ameliyatın tıbben yapılmasının gerekli olduğu, yaklaşık % 5 lik dar bir gruba giren bel fıtığı hastalarına bu ameliyatı önermek gerekir. Doğru seçilmiş hastalarda başarı oranı doğal olarak çok yüksektir.
Hastanın ayağında kuvvet kaybı yok ise, ameliyat öncesi tüm diğer tedavi yöntemlerinin denenmiş olması gerekir. Uygun hastalarda, minimal invaziv girişimler olarak adlandırdığımız epidural injeksiyonlar, radyofrekans uygulamaları ve benzeri basit fakat çok faydalı olabilecek ve hastayı gereksiz bir ameliyata sürüklenmekten kurtarabilecek uygulamaların yapılmasında fayda vardır.
Cerrahın tecrübesi de doğal olarak çok önemlidir. Bir yandan cerrahi tekniği ve hakimiyeti, diğer yandan da doğru hastaya doğru ameliyatı eğer gerekli ise ve tıbbi kabul edilmiş kurallar içinde önermesi cerrah seçiminde çok önem taşıyan bir unsur.
Ameliyatın yapılacağı hastanenin altyapısı, bir yandan anestezi ekibinin kalitesi, diğer yandan da, güvenlik açısından da olsa yoğun bakım olanakları, ameliyathanenin sterilizasyon koşulları, havalandırma sistemi, ameliyatta kullanılacak ince el aletlernin kalitesi ve ameliyat mikroskobu, ameliyat esnasında kullanılacak radyolojik kontrol amaçlı fluoroskopi gibi aletler ameliyatın daha az risk alarak yapılmasına ileri derecede katkı sağlar.
Gerekli tüm koşulların sağlanmış olması durumunda, bir ameliyatın yapılmamasının doğuracağı riskler, yapılmasının doğuracağı risklerin yüz kat daha üzerindedir.
Bir yandan müdahalenin yapılmaması durumunda hastanın ağrılarının geçmemesi, yaşam kalitesinin ağrı nedeniyle azalması, bu nedenle iş gücü kaybı, sosyal ve özel hayatta ortaya çıkarttığı kısıtlamalar, alışverişe, toplantılara, gezilere katılamamak, uyuyamamak, çalışamamak gibi kayıplar da hasta tarafından ödenen bedellerdir. Özellikle sinir kökü üzerindeki baskı hastanın ayağında güçsüzlük ortaya çıkartmış ya da idrar yapamamak gibi sıkıntılar yaratmışsa ameliyatın en kısa zamanda yapılması gereklidir.
Korku gerçek bir neden dolayısıyla yaşanan bir duygudur, kaygı ise belirsizlik nedeni ile yaşanan bir duygudur. Bir ameliyatla ilgili yeteri kadar bilgi sahibi olmak doğal olarak bir yandan hastanın doğal hakkıdır, diğer yandan da doğru kararı bilinçli bir şekilde verebilmesi için temel bir ihtiyacıdır.
**SORU VE GÖRÜŞLERİNİZ İÇİN: drtunckoc@mynet.com
**
Op. Dr. Tunç KOÇ kimdir?
Beyin, Omurilik ve Sinir Cerrahisi Uzmanı
Galatasaray Lisesi ve İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'nde okuduktan sonra uzmanlık eğitimini Fransa'da, Jules Vernes Tıp Fakültesi'nde yaptı.
Uzmanlık eğitimini bitirdikten sonra aynı Üniversitenin Beyin, Omurilik ve Sinir Cerrahisi Kliniğinde Uzman Doktor olarak çalıştı.
Bu dönemde özellikle Omurga Cerrahisinde günümüzde artık yaygın olarak kullanılan bazı cerrahi teknik ve malzemelerin ilk bilimsel tasarım, deneme ve geliştirilme ekiplerinde aktif olarak çalıştı.
Dünyada ilk kez vertebroplasti işlemini uygulayan ekibin içinde yer aldı.
Omurga ameliyatlarında kullanılan vidalar ve diğer ürünlerin geliştirilmesinde 1990 yılından beri uluslararası ekiplerin içinde cerrah olarak aktif katkı sağladı.
Türkiye’ye döndükten sonra İstanbul Alman Hastanesi, Medical Park Göztepe Hastanesi ve İstanbul Cerrahi Hastanesi’nde çalıştı.
Full – endoskopik bel ve boyun fıtığı ameliyatları üzerine Güney Kore’de Wooridul Spine Hospital’ de özel eğitim aldı.
Özel ilgi alanı, Omurga Cerrahisi’nin son yıllarda ileri teknoloji kullanarak yapılan ve az doku hasarını amaçlayan Minimal İnvaziv Omurga Cerrahisi’dir.
Bu konuyla ilgili bir çok uluslararası toplantı, kurs ve eğitimlere katılmıştır.