1.BÖBREK TAŞI TANISINI KOYMADA NELER YAPILMALIDIR?
Böbrek ve idrar yolu taşlarından şüphelenilen durumlarda idrar tahlili , kan tahlili (kreatinin, üre, ürik asit, hemogram, CRP) ve radyolojik görüntüleme(direkt üriner sistem grafisi, üriner Ultrasonografi, Üriner sistem Tomografi) gibi tetkikler yapılması gerekir.
Ağrı, idrarda yanma ve benzeri belirtilerle gelen her hastaya mutlaka tam idrar tahlili yapılmalıdır. İdrar tahlilinde mikroskobik boyutta bile olsa kan hücresinin görülmesi taş olasılığını artırır fakat olmaması taş hastalığını ekarte ettirmez. Bazı hastalarda idrarda mikroskobik hematüri görülmeyebilir. İdrar tahlili değerlendirmesinde enfeksiyona da çok dikkat edilmelidir. Taş hastalığı ile birlikte varolan idrar yolu enfeksiyonlarında idrar akımını engelleyecek taş varlığına özellikle dikkat edilmesi gerekir çünkü tıkanıklık enfeksiyonun antibiyotikle tedavi edilmesini engelleyen bir durumdur. Eğer tıkanıklık açılmaz ve taşın gerisinde idrar birikmesi olursa enfeksiyon çok alevli seyredebilir ve kontrol altına alınamaz, mutlaka tıkanıklığın açılıp idrar akışının sağlanması gerekir.
İdrar tahlilinin değerlendirilmesinde idrar pH’sının asit ve/veya alkalen olması varolabilecek taşın tipi açısında fikir verebilir. İdrar pH 5.5 ve altında ise ürik asit taşı düşünülürken pH 7.5 ve üzerinde enfeksiyon taşı düşünülür.
Böbrek taşı düşünülen hastalara yapılan kan tahlillerinde üre, kreatinin değeri bakılarak böbrek fonksiyonları kontrol edilmelidir. Taş varlığı olan veya taş düşürme hikayesi olan hastalarda kan kalsiyum, magnezyum, fosfor, elektrolitler, ürik asit, vitamin D ve paratroid hormon düzeyi kontrol edilmelidir.
Örneğin vitamin D düzeyi düşüklüğü taş oluşumuna zemin oluşturmakta fakat eksik olan vitamin yerine konduğunda taş oluşumuna olan katkısı ortadan kalkmaktadır. Aynı şekilde ürik asit düzeyi çok yüksek aşırı protein içerikli gıdalarla beslenenlerde de böbrek taş olasılığı ihtimali artmaktadır. Bu grup hastalara da diyet ile birlikte verilecek ilaç tedavisi taş oluşumu ihtimalini azaltıcı yönde etki yapmaktadır.
Hastalara görüntüleme yöntemi olarak en sık üriner sistem ultrason tercih edilir, eğer taş kanalı düşmüş ise ve ultrason ile bir bulgu elde edilememiş ise o zaman üriner sistem tomografisi çekilir. Hastalara ultrason çekmeden direkt tomografi çekilmemesinin nedeni tomografinin içerdiği radyasyon ve maliyeti sebebiyledir. Bir çok hastada ultrasonik değerlendirme yeterli olmaktadır. Ultrasonda bir bulgu olmaması ve hastanın ağrılarının devam ettiği şartlarda üriner sistem tomografi çekilir.
Ultrasonik değerlendirmeler özellikle 3 mm altı taşlarda ve üreter denilen idrar kanalındaki taşlarda yeterli bilgi verememektedir. Fakat hastanın radyasyona maruz kalmaması ve maliyetinin daha az olması sebebiyle ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Tekrarlayan taş hastalığı olan hastalarda medikal değerlendirme ve önleyici tedbirler için şunlar yapılmalıdır;
- Taş Analizi yapılmalı
- 24 saatlik idrar tetkikinde(pH, dansite, oksalat, sitrat, ürik asit, kalsiyum, fosfat düzeyleri) bakılmalı -Kanda üre, kreatinin, ürik asit, kalsiyum, magnezyum, fosfor, vitamin D3, paratroid hormon düzeylerine bakılmalıdır.
2.TEDAVİ SEÇİMİNDE BÖBREK TAŞI BOYUTU ÖNEMLİ MİDİR?
Böbrek taşı şiddetli yan ağrısı, ateş, bulantı, kusma gibi belirtilerle başlayıp böbrek yetmezliğine kadar giden çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Böbrek ve idrar yolu taşlarında tedavi seçenekleri şu şekilde sıralanabilir;
-ESWL(Extracorporal shock wave lihtotripsy)/(Vücut dışından ses dalgalarıyla taş kırma)
-Perkütan Nefrolitotomi (Kapalı yöntemle böbrek taş ameliyati)
-Endoskopik yolla (Semirigid ve/veya flexible üreterorenoskop ile) taş tedavisi
- Açık cerrahi tedavi
Böbrek taşı ve idrar yolu taşlarının tedavisinde seçeneklerin değerlendirilmesinde taşın boyutu ve lokalizasyonu büyük önem arz etmektedir. Örneğin 1.5 cm altındaki böbrek taşlarında ilk tedavi seçeneği olarak ESWL(şok dalga tedavisi) düşünülürken böbrek alt bölgesindeki lokalize aynı boyuttaki bir taşta fleksibl üretrerorenoskopi ve/veya perkütan nefrolitotomi ilk seçenek olarak değerlendirilebilir. Tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde ağrının giderilmesi, tıkanıklığın açılması, enfeksiyonun düzeltilmesi ve taşların temizlenmesi amaç edinilerek planlama yapılır.
ESWL(Şok dalgası ile böbrek taşı kırma yöntemi) yönteminde taşın boyutu ve yerleşimi başarısını etkileyen önemli etkendir. Bunlarla beraber taşın tipi , böbrek ve üreterdeki anatomik anomalilerde aynı şekilde ESWL başarısını etkileyen etkenler arasındadır.
ESWL tedavisi taş tedavisinde ilk ve en çok kullanılan tedavi seçeneği olarak günümüzde yerini almaktadır. Sert taşlarda(Kalsiyum okzalat monohidrat ve sistin taşları ) etkinliği düşüktür. ESWL tedavi seçeneği öncesi şunlar gözönünde bulundurulmalıdır;
1-Sert ve büyük taşlar ESWL yerine perkütan veya fleksible üreterorenoskopi ile taş tedavisi kullanılmalıdır.
2-Özellikle 1- 1.5 cm boyutundaki taşlarda hastalara üreteral stent takılarak ESWL işlemi planlanmalıdır.
Şekil 1: ESWL(Böbrek Dışından Şok Dalgaları ile Böbrek Taşı Kırma)
Perkütan Nefrolitotomi (Kapalı yöntemle böbrek taşı ameliyatı) uygulandığı hasta grubu şu şekilde sıralanabilir;
- Hastada 2 cm’den fazla taş bulunması(Eğer taş böbreğin alt bölümünde ise bu 1-5 cm olarak değerlendirilir.)
- Böbreğin bütün toplayıcı sistemini dolduran geyik boynuzu taşlarda da perkütan nefrolitotomi uygulanmalıdır.
- -İdrar çıkış darlığı gibi anatomik bozukluğu olanlarda da perkütan işlem uygulanarak taşlar alınır ve aynı zaman darlık bölgesi endoskopik olarak açılır.
- Atnalı böbrek gibi ESWL ile kırılan taşların dökülme ihtimalinin düşük olduğu anatomik anomalili durumlarda da perkütan yöntem ilk tercih olmalıdır.
Şekil 2 : Perkütan Nefrolitotomi( Kapalı Yöntemle Böbrek Taş Ameliyatı)
Üreteroskopi(URS) ve/veya üreterorenoskopi böbrek ve idrar yolu taşlarında şu durumlarda tercih edilir;
1-ESWL’nin kıramadığı taşlarda uygulanır.
2-Sert olduğu bilinen taşlarda(kalsiyum okzalat monohidrat ve sistin taşları) ESWL yerine uygulanır.
3.Aşırı kilolu ESWL işleminin uygulamasının zor olacağı vakalarda
Şekil 3 : URS işleminin şematik görünümü
Soru ve görüşleriniz için: muratceltik@mynet.com