Düşük gebeliğin 20. haftadan (139 günden) önce sonlanmasıdır. Hamileliğin en sık görülen komplikasyonu düşüktür. Ferti-Jin Kadın Sağlığı ve Yardımcı Üreme Teknikleri Merkezi Klinik Direktörü Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Op.Dr. Seval Taşdemir, Mynet okurları için yazdı.
Düşük yapan kadınlarda plasenta (bebeğin eşi), amniyotik zarlar ve ağırlığı 500 grama ulaşmamış fetus (gelişmekte olan bebek) atılır.
Gebeliklerin düşükle sonlanma ihtimali kesin olarak bilinmemekle birlikte bu ihtimalinn %15-40 arasında olduğu düşünülmektedir. Birçok kadın çok erken dönemde düşük yaptığından düşüğü ağır bir adet kanaması zannederek fark edemeyebilir. Düşüklerin %75'i 16.gebelik haftasından, %62'isi 12. gebelik haftasından önce gerçekleşir. Gebelik ilerledikçe düşükle sonlanma ihtimali azalır.
DÜŞÜKLERİN NEDENLERİ
Düşüklerin birçok nedeni vardır. En sık görülen düşük nedeni fetusun gelişimindeki anormalliklerdir. Çalışmalar düşüklerin birçoğunun kromozom (genetik) anomalilerine bağlı olduğunu göstermiştir. Bunun yanında anne ve baba adayına bağlı problemler ve çevresel faktörler de düşüklere neden olur. Rahimdeki anomaliler, myomlar, yapışıklıklar, rahim ağzı yetmezliği, hormonal nedenler, enfeksiyonlar ve bağışıklık sistemindeki bozukluklar tekrarlayan düşüklere neden olur.
GENETİK FAKTÖRLER
Genetik faktörler düşüklerin en önemli nedenlerinden biridir. Bireylerin her hücresinde 46 adet (23 çift) kromozom vardır. Bu kromozomların 23 tanesi anneden 23 tanesi babadan gelir. Hücreler 22 çift otozomal kromozom ile 1 çift cinsiyet kromozu içerir. Erkekler bir adet X ve bir adet Y cinsiyet kromozomuna kadınlar ise iki adet X cinsiyet kromozomuna sahiptir. Döllenmeden önce yumurta ve sperm hücrelerindeki kromozomlar mayoz bölünme ile yarıya (23 adete) iner. Fertilizasyon olarak adlandırılan yumurta ve sperm hücresinin birleşmesi ile 46 adet kromozom içeren embryo oluşur. Bu sırada oluşan problemler kromozom sayısında anomalilere yol açar. Anne ve baba adaylarına yapılacak kromozomal incelemenin kromozom sayısındaki anomalilerin yol açtığı düşüklerin belirlenmesine bir katkısı yoktur.
Diğer bir kromozomal bozukluk translokasyondur, kromozom sayısı normal olmasına rağmen dizilim hatalıdır. Anne veya baba adayında translokasyon olduğunda bu durum anne veya baba adayında herhangi bir sağlık sorununa yol açmaz fakat yumurta veya sperm oluşumu sırasında genetik bilgi dağılımında dengesizlik meydana gelebilir. Bu durum anne ve baba adayına yapılacak kromozomal inceleme ile belirlenir.
Anne ve baba adayının kromozomlarının incelenmesi sadece translokasyonlara bağlı bozuklukların belirlenebilmesini sağlar, kromozom sayısındaki anormalliklere bağlı düşükler ancak düşük materyalinin genetik incelemesi ile belirlenebilir. Gebeliğin ilk altı haftası içinde gerçekleşen düşüklerin birçoğundan kromozomal anomaliler sorumludur.
Bebeğin kalp atışı tespit edildikten sonra meydana gelen gebelik kayıplarının kromozomal bozukluklara bağlı olma olasılığı çok düşüktür. Bebek canlı olmasına rağmen kanama ve krampların olması da kromozomal anomali ihtimalini azaltır, bu durumda bebeği besleyen rahim içi ortamdaki bozukluklardan şüphelenilir.
Düşük materyalinden yapılan sitogenetik inceleme ile hücrelerin kromozom sayısı belirlenir. Sitogenetik inceleme için gönderilecek düşük materyali steril şartlarda ve en kısa zamanda incelemenin yapılacağı laboratuvara olmalıdır.
ANATOMİK NEDENLER
Tekrarlayan düşük yapan kadınların %12-15'inde çeşitli rahim anomalileri vardır. Rahimde bulunan septum (bölme), rahim içi yapışıklıklar, çift rahim, myomlar ve rahim ağzı yetmezliği düşüklere yol açar. Rahmin yapısındaki veya iç tabakasında bozukluklar oluşan embryonun tutunmasını veya bebeğin gelişmesini engelleyerek düşüklere neden olur.
Anatomik nedenlerin teşhis edilmesinde vajinal ultrasonografi ve histerosalpingografi (rahim filmi) ilk basamakta yapılması gereken basit ve değerli incelemelerdir.
Vajinal ultrasonografi, ses dalgaları kullanılarak yapılan ve üreme organları hakkında detaylı bilgi veren güvenilir bir inceleme yöntemidir.
Histerosalpingografi HSG (rahim filmi) olarak adlandırılan radyolojik inceleme ile rahim ağzından içeriye radyo-opak boya verilir. Bu inceleme ile rahim içindeki anatomik problemler, tümörler ve polipler saptanabilir. Bu inceleme sırasında hastaya verilen radyasyon çok az ve zararsızdır. Hastaların bir kısmı hafif bir ağrı hissedebilir, işlem sırasında anestezi verilmesine gerek yoktur.
Histeroskopi rahim içinin değerlendirilmesinde kullanılan en modern teşhis ve tedavi yöntemidir. İnce fiberoptik bir teleskop ile vajinal yoldan rahim içerisine girilerek tüm anormallikler teşhis edilir ve aynı seansta bu anormallikler cerrahi olarak giderilebilir. Bu işlem kansız ve bıçaksız ameliyat türüdür. Hastalar bu işlemi çok rahat tolere eder. İşlem çoğu zaman lokal, bazen de genel anestezi altında yapılır. Histeroskopi ile rahim içi polipler (aşırı büyüme gösteren et parçaları), septum (rahmi bölen perde) ve myomlar giderilebilir. İşlemden bir iki gün sonra hasta her zamanki aktivitesini yapmaya başlayabilir. Histeroskopi, laparoskopi ile beraber yapılabilir.
Laparoskopi üreme organlarının detaylı olarak incelenebilmesini sağlayan cerrahi bir yöntemdir. Genel anestezi altında gerçekleştirilen bu işlem yaklaşık yarım saat sürer ve hasta aynı gün taburcu edilebilir. Göbeğin hemen altından karın içine yönlendirilen teleskop benzeri optik bir cihaz ile karın içi organlar birkaç kez büyütülmüş olarak izlenebilir. Cerrah rahmi, yumurtalık kanallarını, yumurtalıkları ve karın zarlarını ayrıntılı olarak inceler. Laparoskopi ile endometriozis (karın içine kanamalar yapan bir hastalık), rahim tümörleri, yumurtalık kistleri ve yapışıklıklar gibi
Birçok kadın hastalığı teşhis edilebilir. Laparoskopi sırasında üreme organlarında bir anormallik saptanırsa laparoskopik olarak (kansız bıçaksız ameliyat ile) giderilir. Laparoskopik cerrahi karın içine kanamalar yapan endometriozis odakları, yaralar, yumurtalık kistleri, rahim tümörleri tedavi edilebilir.
Rahim Ağzı Yetmezliği; İkinci üç aylık dönemde görülen düşüklerin en önemli nedenlerinden biridir. Serviks (rahim ağzı) bağ dokusu ve kaslardan meydana gelir. Gebe olmayan kadınlarda serviks sert ve sıkı olan rahim ağzı gebelik sırasında hormonların etkisi ile yumuşamaya başlar. Rahim ağzının çok erken dönemde yumuşayarak açılması düşük ve erken doğuma yol açar. Fazla sayıda kürtaj yapılması ve doğumlar rahim ağzına zarar vererek ileride rahim ağzı yetmezliğine ve düşüklere yol açabilir. Rahim ağzı yetmezliğine bağlı düşüklerin önlenmesi için gebeliğin 10.-14. haftaları arasında serklaj (rahim ağzına dikiş atma) işlemi uygulanır.
Serklaj işlemi;
-Çoğul gebeliği olan,
- Önceden fazla sayıda kürtaj yaptırmış olan,
-Myomu olan,
-Bağ dokusu hastalığı olan,
-Önceki gebelikleri ikinci üç aylık dönemde düşükle sonlanmış olan anne adaylarına yapılmalıdır.
Tahmini doğum tarihinden 2 hafta önce veya sezaryen sırasında rahim ağzındaki dikiş alınır. Serklaj işleminin bebeğe herhangi bir zararı yoktur.
Aşerman Sendromu; Bu sendrom basit olarak rahim içinin yapışması olarak da tanımlanabilir. Daha önce yapılan kürtajların rahim içine zarar vermesi sonucu veya geçirilen enfeksiyonlara bağlı olarak rahim içinde yapışıklıklar oluşur. Bu durum adet kanamalarının çok azalmasına veya hiç olmamasına neden olabilir. Bu kadınlar zor gebe kalır ve elde edilen gebeliklerin birçoğu düşükle sonlanır. Aşerman sendromunun tanısı rahim filmi ile konur. Ayrıca yapışıklıkların tanısı ve giderilmesi histeroskopik girişim ile son derece güvenli ve kolaydır. Histeroskopi cihazına adapte edilen lazer, elektrokoter veya makas yardımı ile yapışıklıklar açılır. Yapışıklığın tekrar oluşmaması için rahim içine spiral konur ve adayına bir süre antibiyotik ve hormon ilaçları kullanması önerilir.
Myomlar; Myomlar rahim ve rahim ağzında görülen normal dışı düz kas dokusu büyümeleridir. Myomu olan kadınlarda düşük görülme ihtimali %40 gibi yüksek oranlara ulaşabilir. Endometrial doku (rahim içini döşeyen doku) ve rahmin kanlanmasındaki bozukluklar erken dönemde düşüklere neden olur. Gebelik döneminde artan östrojenin (kadınlık hormonunun) etkisi ile myomlar büyür, rahimdeki yerleşim ve büyüklüklerine göre bebeğin ve plasentanın (bebeğin eşinin) gelişmesini engelleyerek düşüklere yol açar. Myomlar gebeliğin ilerleyen dönemlerinde erken doğuma yol açabilir. Myomların cerrahi ile çıkartılmasından sonra myoma bağlı düşük yapan kadınların %80'i sağlıklı çocuk sahibi olabilir.
Kalıtsal rahim anomalileri; Rahmin embriyonik (anne rahminde) gelişimi sürecinde birçok aksaklık olabilir ve bunlar kalıcı doğumsal anomaliler ile sonlanabilir. Çift rahim, yarım rahim, rahim içinde bölme ve çift gövdeli rahim gibi anomaliler gebeliğin devamını imkansız kılabilir. Bu kalıtsal anomalilerin düzeltilebilmesi için birçok cerrahi yöntem tanımlanmıştır. Bu yöntemlerin başarısı yüksektir.
ENDOKRİN FAKTÖRLER
Luteal Faz Yetmezliği; Korpus luteum yetmezliği olarak da adlandırılan bu durum progesteron hormonunun yetersizliğine ve düşüklere yol açar. Ovulasyondan (yumurtlamadan) sonraki dönemde yumurtalıklarda oluşan ve korpus luteum olarak adlandırılan sarı kistik yapı progesteron adı verilen hormonu salgılar. Progesteron rahim içini döşeyen dokunun gebeliğe hazırlanması ve gebeliğin sağlıklı bir şekilde devam edebilmesi için gereklidir. Korpus luteum gebeliğin ilk 7-10 haftası boyunca plasenta (bebeğin eşi) gelişene dek bebeğin beslenmesini sağlar. Korpus luteumun fonksiyonlarının yeterli olup olmadığına karar vermek için endometrial biyopsi ile rahmin iç tabakasından bir parça alınarak patolojik olarak incelenir. Bu işlem adet siklusunun 25-27. günleri arasında yapılır. Ayrıca adet döneminin 14. gününde alınan kan örneğinde progesteron hormonunun dü
zeyi tespit edilir. Korpus luteumun oluşması beyindeki bezlerden salınan ve gonodotropinler olarak adlandırılan hormonlara bağlıdır. Stres ve psikolojik faktörler bu hormonların salınmasını etkiler.
Prolaktin olarak adlandırılan ve memelerde süt üretilmesinden sorumlu olan hormonun normalden yüksek düzeylerde olması da korpus luteum oluşumunu olumsuz etkiler.
Korpus luteum yetmezliğinin tedavisinde amaç eksik olan progesteronu yeterli düzeye çıkarmaktır. Gebelik oluşmadan progesteron kullanımına başlanması ve gebeliğin 12. haftasına kadar devam edilmesi önerilir. Gebelik beklenilen ay adet siklusunun 14. günü progesteron kullanmaya başlanması gerekir. Progesteron vajinal, oral (ağız) veya enjeksiyon yolu ile kullanılabilir.
Progesteron tedavisinden yarar görebilecek vakalar;
- Menstrual siklusun son 2 haftasında progesteron düzeyi düşük olan anne adayları
- Ovulasyon (yumurtlama) sonrasında vücut ısısında artış belirlenemeyen anne adayları
- Adet siklusları düzensiz olan anne adayları dır.
Korpus luteum yetmezliğinde uygulanan bir diğer tedavi ise HCG (gebelik hormonu) enjeksiyonları yaparak progesteron sentezlenmesini sağlamaktır.
Polikistik Over Sendromu (PCO); Yumurtalıkların üzerinde birçok kistin bulunduğu ve kistler arasındaki dokularında arttığı durumlar polikistik over sendromu olarak adlandırılır. Polikistik over sendromu kalıtımla geçer, annesi veya kız kardeşlerinde PCO olan kadınlarda çok sık görülür. Bu sendrom infertilite ve gebelik kayıplarına yol açan birçok immün problem ile ilişkilidir. Bu sendromda düzensiz ya da adet kanaması olmadan geçen sikluslar, aşırı tüylenme, sivilcelenme, saç dökülmesi ve şişmanlık görülür. Polikistik over sendromu olan kadınlarda kanda pıhtılaşma eğiliminin artması ve yüksek tansiyon sık görülen diğer problemlerdir. Bu kadınlarda testosteron, androstenedion gibi erkeklik hormonlarının ve insülin hormonunun düzeyi artar, östrojen ve progesteron hormonlarının düzeyi düşer, FSH/LH oranı bozulur (azalır). Polikistik over hastalığının tanısı ultrasonografik inceleme ile konur.
Kilo verilmesi hastalığın tedavisinde önemli bir basamaktır. Bu hastalarda menstrual siklusun 7 ile 9. günleri arasında LH (Luteinize edici hormon) düzeyi belirlenir. Bu hormonun yüksekliği infertilite ve düşük nedeni olabilir. Polikistik over sendromunun tedavisinde ovulasyonun gerçekleşmesi için hormon preparatları kullanılır. Ayrıca laparoskopik olarak yumurtalıklardaki kistlerin koter veya lazer ile yakılması da önerilir. Bu operasyondan sonra ovulasyonun elde edilmesi ve LH düzeyinin düşmesi beklenir.
PCO tedavisinde en son gelişme metformin olarak adlandırılan ve serbest açlık insülin düzeyini düşüren ilacın kullanılmasıdır. Metformin, yüksek olan insülin ve erkeklik hormonlarının normal düzeye inmesini ve kan basıncının düşmesini sağlar. Metformin kilo verilmesini hızlandırır, kolesterol düzeyinin düşmesini sağlar ve kandaki pıhtılaşmayı engeller. Gebelik döneminde kullanıldığında gelişmekte olan bebeğe zararlı bir etkisi olmayan metformin düşük görülme ihtimalini azaltır.
Tiroid Bezinin Hastalıkları; Boyunda bulunan tiroid bezi üreme sağlığı ve genel sağlık açısından çok önemli bir organdır. Metabolik fonksiyonları ve üreme hormonlarını kontrol eden bu bez T3 ve T4 olarak adlandırılan hormonları üretir. Bu hormonların üretimi hipofiz bezinden salgılanan TSH ile kontrol edilir.Tiroid hormonlarının normalden az veya çok üretilmesi üreme sağlığını olumsuz etkiler. Bazı kadınlar kendi tiroid hormonlarına karşı antikorlar üretir. Vücut kendine ait dokuyu yabancı olarak algılayıp tiroid bezine zarar verir. Bu kadınlarda üreme hormonlarına karşı üretilen antikorlar kısırlık ve gebelik kayıplarına yol açar.
Tiroid bezinin az çalıştığı durumlarda; Boyunda şişlik, boyun ve çene ağrısı, düşük vücut ısısı, şişmanlık, kabızlık, halsizlik, kısırlık ve düşükler sık görülen yakınmalardır.
Tiroid bezinin çok çalıştığı durumlarda; Sinirlilik, çarpıntı, nefes darlığı, ısıya dayanıksızlık, yorgunluk, göz kapaklarında şişlik ve gözlerde kuruluk, fazla iştah, kilo kaybı, fazla terleme, saç dökülmesi, kaşıntı, kas güçsüzlüğü, ishal, adet düzensizlikleri, erken menopoz, kısırlık ve tekrarlayan düşükler sık görülür.
Tiroid bezine ait bozukluk tespit edildiğinde bağışıklık sistemi değerlendirilerek altta yatan otoimmun problemin saptanması ve tedavi edilmesi gerekir.
Diabet (Şeker Hastalığı); Kan şekerinin kontrol altında olmadığı anne adaylarında gebeliğin düşük ile sonlanma ihtimali artar. Şeker hastalığı olan kadınların gebelikten 2 ay öncesinden itibaren kan şekerinin kontrol altına alınarak insülin dozunun ayarlanması gerekir.
ENFEKSİYONLAR
Cinsel temas yoluyla veya bozuk hijyenik koşullardan dolayı bulaşan birçok enfeksiyon düşük ve infertilite (kısırlık) nedeni olabilir. Jinekolog tarafından vajina ve rahim ağzından alınan örneklerden yapılan mikrobiyolojik inceleme ve kanda yapılacak serolojik testler ile tanı konarak uygun antibiyotik tedavisi önerilir. Düşüğe neden olabileceği düşünülen belli başlı enfeksiyonlar;
Sifiliz; Halk arasında frengi olarak bilinen bu enfeksiyon günümüzde eskisi kadar sık görülmemektedir. Bu enfeksiyon gebelik sırasında geçirildiğinde düşük ve anomalili doğumlara neden olur.
Mikoplazma ve Üreoplazma Enfeksiyonları; Bu mikroorganizmalar genellikle asemptomatik yani herhangi bir bulgu vermeden seyreder, rahmin iç tabakasına yerleşerek kronik enfeksiyona ve düşüklere neden olur. Mikoplazma ve Üreoplazma enfeksiyonları aynı zamanda infertiliteye de yol açar. Rahim ağzından alınan örneklerin mikrobiyolojik incelemesi sonucu enfeksiyonun tanısı konur ve tedavi edilir.
Klamidya Enfeksiyonları; Cinsel temas yolu ile geçen hastalıkların en sık görülen ve en önemli olanlarından birisidir. Klamidya enfeksiyonları kokusuz ve sarı renkli akıntı, adet sikluslarının ortasında kanama, cinsel ilişki sırasında ağrıya neden olabileceği gibi hiçbir bulgu vermeden ilerleyerek tüplerde tıkanıklık ve yapışıklıklar oluşturarak infertiliteye ve düşüklere de yol açabilir. Tekrarlayan düşük yapmış olan kadınlar ve çocuğu olmayan çiftler klamidya enfeksiyonu yönünden incelenmelidir.
Listeria Enfeksiyonu; Bu mikroorganizma pastörize edilmemiş süt, süt ürünleri ve iyi pişmemiş etten bulaşarak soğuk algınlığı benzeri yakınmalara yol açar. Gebelik sırasında geçirilen listeria enfeksiyonu düşük, erken doğum ve doğumsal anomalilere yol açar.
Malarya; Halk arasında sıtma olarak bilinen paraziter hastalık yüksek ateşe ve dolaşım bozuklarına neden olarak düşüklere yol açar.
Toksoplazmozis; Toksoplazma gondii adı verilen parazitin yol açtığı enfeksiyon gebelik sırasında alınırsa düşüklere, anomalili veya ölü doğumlara neden olur. Bu enfeksiyon vakaların %80-90'ında herhangi bir bulgu vermeden seyreder. Nadiren ateş, yorgunluk, lenf bezlerinde şişme, döküntü ve gözün retina tabakasında iltihaplanmaya yol açan parazit çiğ et ve kedi dışkısı ile bulaşır. Gebelik sırasında yapılan testler ile enfeksiyonun varlığı tespit edilir. Gebe kadınların kedi dışkısı ile temas etmemeleri, çiğ et yemekten ve ellemekten kaçınmaları gerekir.
Herpes Simpleks Virüs Enfeksiyonları; Uçuk virüsü olarak bilinen bu virus genital organlarda ağrılı ülserler oluşturur. Ateş, kas ağrıları ve yorgunluk da tabloya eşlik edebilir. Cinsel ilişki ile bulaşan enfeksiyon sık sık tekrarlama eğilimindedir. Tekrarlayan enfeksiyonlar daha hafif seyreder. Adet kanamasından 5-10 gün önce enfeksiyon başlar. Kronik bir enfeksiyon olan herpesin kesin tedavisi yoktur, tedavi semptomatik yani virüsün yol açtığı rahatsızlıkların giderilmesini ve oluşan ülserlerin çabuk iyileşmesini amaçlar.
Gebelikte sırasında geçirilen herpes enfeksiyonları çok önemlidir. Gebeliğin erken döneminde ilk kez herpes enfeksiyonu geçirilirse düşüğe neden olur. Herpes enfeksiyonları yeni doğan bebeklerde yaygın herpes enfeksiyonuna ve ensefalite (beyin iltihabına) neden olur. Aktif herpes enfeksiyonu olan gebeler sezaryen ile doğum yapmalıdır.
Rubella (Kızamıkçık) enfeksiyonu; Gebeliğin ilk döneminde alınan bu virüs plasentaya (bebeğin eşine) geçerek hem bebek hem de plasentada enfeksiyona neden olarak düşüklere yol açar.
Sitomegalo Virüs (CMV) enfeksiyonu; Gebeliğin ilk 3 ayında geçirilen CMV enfeksiyonlarının düşüklere yol açtığına dair bazı çalışmalar vardır.
Parvo Virüs B19 enfeksiyonu; Gebeliğin ilk 20 haftasında geçirilen Parvo virüs enfeksiyonu düşüklere yol açabilir.
Varisella Zoster (Suçiçeği) Enfeksiyonu; İlk 8 haftada geçirilen varisella enfeksiyonu gebeliğin düşükle sonlanmasına yol açar. Gebeliğin daha sonraki dönemlerinde geçirilen enfeksiyonlar bebekte anomalilere yol açabilir.
Bakteriyal Vajinoz; Bakterilerin yol açtığı vajinal enfeksiyonlar üreme çağındaki kadınlarda sık görülür. Bu enfeksiyonlar tedavi edilmediğinde düşük ve erken doğuma neden olur. Vajinal enfeksiyonlar sırasında açığa çıkan tümör nekroz faktörü gibi kimyasal maddeler damarların büzüşmesine ve döllenen embryonun beslenmesinin bozulmasına neden olarak gebeliğin düşükle sonlanmasına yol açar.
İkinci trimesterde görülen düşükler ve enfeksiyon; Gebeliğin ikinci üç aylık döneminde meydana gelen düşüklerin bir kısmından enfeksiyonlar sorumludur. Birçok bakteri ve virüs vajinal yoldan yukarı doğru ilerleyerek rahim içinde ve zarlarda enfeksiyona yol açar. Koriyoamniyonit olarak adlandırılan bu durum gebeliğin kaybına neden olur. Bazı mikroorganizmalar kan yolu ile rahme ve plasentaya ulaşarak enfeksiyonlara yol açar. Genital organlarda yerleşerek enfeksiyonlara yol açan mikroorganizmalar prostoglandin ve interlökin olarak adlandırılan maddelerin fazla miktarda salınmasına yol açar. Bu maddeler düşük ve erken doğum eylemini başlatır.