Rektosel, vajina’da dolgunluk hissi, bel ağrısı, ağrılı cinsel ilişki vb. belirgin yakınmalar oluşturuyorsa tedavi edilmelidir. Burada önemli olan hastanın yaşı, doğurganlık isteği, cinsel temas isteği ve vajina’da ülserler gibi ortaya çıkan tıbbi sorunlardır. Belirti vermeyen rektosel olgularını tedavi etmeye gerek yoktur. Önemli olan hangi belirtilerin direkt olarak rektosel ile ilişkili olduğunun anlaşılmasıdır. Genel olarak, bol lifli ve sıvı içeren diyet ile beslenmekte yarar vardır.
Rektosel’in ameliyat dışı tedavi yöntemleri nelerdir?
Diyet önerileri: Rektosel belirgin yakınmalar oluşturuyorsa, öncelikle liften zengin diyet ve günde 6-8 bardak arasında sıvı alınması önerilir. Burada lif, sünger gibi hareket ederek suyu içine çeker. Lif takviyeleri ağırlıklı olarak sıvıyı içine çeken ‘psyllium’ adlı doğal ürünü içerirler. Çoğu dışkı yumuşatıcılar ise ‘docusate’ adlı suyu emen bir madde içerirler.
Yaşam şekli ile ilgili öneriler: Uzun süreli ıkınmadan kaçınmak gerekir, şayet dışkılama işlemi belirli bir sürede gerçekleşmez ise, daha sonra tekrar denenmelidir. Rektosel olan bölüme parmak ile destek yapmak yarar sağlar. Makat içine parmak sokarak dışkıyı boşaltmaya çalışma gibi bir eylemden kesinlikle sakınılmalıdır.
Kegel egzersizleri: pelvik taban kaslarının gücünü arttırmak amacı ile önerilen egzersizlerdir. Bu egzersizlerin günde ortalama 300 kez tekrarlanması gerekir. Hastaya ayaklarını bitiştirerek makat kaslarını (poposunu) kasıp ardından gevşetmesi istenilir. Bu egzersizi günde birkaç seans (bir defada 15 kezden, 5 tekrar yapmalı) yapması makat ve mesaneyi (idrar torbası) kontrol eden kasların güçlendirilmesine ciddi katkı sağlar.
Rektosel’in ameliyat ile tedavisi nasıl olur?
Rektosel tedavisinde ameliyat dışı yöntemler ile sonuç alınamazsa, ameliyat gündeme gelmelidir. Ameliyat kararı alınırken; hastanın yaşı, cinsel temas isteği ve yakınmalarının şiddeti göz önüne alınır. Rektosel onarımında birçok teknik vardır, başlıca vajina’dan veya makattan onarılabilir. İleri rektosel durumunda vajinal ve makat yolunun bir arada kullanılması tercih edilir.
Rektosel tedavisinde hangi ameliyat teknikleri kullanılır?
Makattan onarım: transanal tamir adı da verilir. Genellikle, makat girişindeki dişli çizginin hemen üzerinden U veya T şeklinde bir kesi yapılarak, rektum mukozasından bir flep yaratılır ve ardından rekto-vajinal septum takviye edilir. Bu yöntem sarkan fazla rektum mukozasının kısaltılmasına olanak verir. Ameliyat sonrasında enfeksiyon, rektosel nüksü, ağrılı cinsel ilişki, rekto-vajinal fistül ve dışkı kaçırma (fekal inkontinens) gibi komplikasyonlar görülebilir. Rekto-vajinal fistül; makat ile vajina arasında tünel oluşması ve kadınlık organından dışkı gelmesi durumudur. Dışkı kaçırma ise % 10-40 oranında görülmektedir. Son zamanlarda transanal tamir için iki adet stapler adlı dikiş makinesi gibi bir alet ile makattan girerek kesme veya kısaltma işlemi (STARR ameliyatı) tercih edilmektedir. STARR ameliyatı ile rektosel onarını sonrasında % 20’ye yakın acil dışkılama isteği ve % 10’a yakın gaz kaçırma komplikasyonu geliştiği belirlenmiştir. Güncel olarak, STARR ameliyatının benzeri olarak, tek stapler kullanılarak ‘’TRREMS tekniği’’ (transanal repair of rectocele and rectal mucosectomy with a single circular stapler) geliştirilmiştir.
Posterior kolporafi: vajina girişine V şeklinde veya yatay bir kesi yaparak, vajina ile rektum arasındaki boşluğa (rekto-vajinal boşluk) girilir. Buradaki ana amaç, sarkmış olan vajinayı arkadan dikişlerle asarak tespit etmektir. Bu amaçla, ‘’Burch kolposuspensiyon’’ adı verilen vajina yanındaki tabaka (paravajinal fasya) Cooper ligamanı olarak adlandırılan leğen kemiğinde yer alan bağa dikilir. Aynı amaçla, ‘’Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) girişimi’’ de kullanılmaktadır. Bu teknikler ile ameliyatı takiben, hastaların yaklaşık olarak % 50’sinde ağrılı cinsel temas (dyspareunia) veya cinsel temastan kaçınma (apareunia) durumu gözlenmiştir.
Yama ile onarım: sıklıkla değişik polipropilen veya poliglaktin mesh (suni yama) türleri kullanılarak sarkmış olan vajina ve idrar torbası iliokoksigöz tabaka veya sakrospinöz bağa asılarak pelvik taban güçlendirilir. Ameliyat sonrasında rekto-vajinal fistül, damar yaralanması, ağrılı cinsel ilişki ve kronik pelvik ağrı gibi komplikasyonlar görülebilir. Fatton ve ark. 2007 yılında gerçekleştirdikleri 106 hastalık bir çalışmada, mesh’in % 5 oranında çevre organlara hasar verdiği % 17 oranında toplanma göstererek etkinliğini yitirdiği belirlenmiştir.
Greft ile onarım: posterior kolporafi tekniğine ek olarak sıklıkla deri grefti veya doğal deri yaması ile takviye yapılır. Bu teknikle % 90’a yakın başarı tanımlayan çalışmalar mevcuttur.
Perineorafi: kadınlık organının, aşağıdan girilerek orta hatta tespit edilmesi işlemidir.
Karından (abdominal) yaklaşım: özellikle enterosel varsa bu teknik tercih edilir. Karın yolundan girilerek sakral kolpopeksi girişimi yani kadınlık organını laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahi yöntemi ile asarak pelvik tabanı güçlendirme hedeflenir. Bazı durumlarda hem karın yolundan ve hem de aşağıdan çalışılarak takviye yapılır. Bu ameliyat tekniği sonrasında % 5-20 oranında nüks ve % 10-30 oranında ağrılı cinsel temas (dyspareunia) bildirilmektedir.
Levator ani plikasyonu: geçmişte posterior kolporafi girişimi sırasında makatı asma görevini üstlenen levator ani kasına takviye uygulanmakta idi. Ancak, günümüzde ameliyat sonrası ağrılı cinsel temas sorunu yaratması nedeniyle bu teknik pek tercih edilmemektedir.
Rektosel ameliyatlarının sonuçları nasıldır?
Tüm rektosel onarım tekniklerindeki ortak hedef; levator taban bütünlüğüne zarar vermemek, ön rektum duvarına yeterli destek sağlamak ve haznenin (vajina) çapında bir değişiklik olmasına engel olmaktır. Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları sıklıkla kısaca TVT (tension-free vaginal tape) olarak adlandırılan, gerilimsiz onarım yöntemini tercih etmektedirler. Rektovajinal duvar onarımının, olguların % 54-86’sında başarıya ulaştığı saptanmıştır. Rektosel ameliyatları sonrasında; % 55 oranında kabızlık, % 35 oranında gaz ve dışkı kaçırma ve % 25 oranında ağrılı cinsel temas (dyspareunia) rastlanılan başlıca komplikasyonlardır. Rektosel ameliyatlarının sonrasında Gustilo-Ashby ve ark. çalışmasında olguların % 35’inde, Sung ve ark. çalışmasında ise olguların % 45’inde makat bölgesine ait yakınmaların aynen devam ettiğini veya daha kötüleştiğini saptamışlardır.
Rektosel tedavisini hangi doktor yapmalıdır?
Rektosel ameliyatı vajinal yolla yapılacaksa Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ve makat yolu ile yapılacaksa bağırsak cerrahisi ilgili bir Genel Cerrahi Uzmanı (kolorektal cerrah veya koloproktoloji uzmanı) tedaviyi gerçekleştirmelidir. Ortada kalınan vakalarda veya herhangi bir çelişki durumunda her iki uzmanlık dalından değişik hekimlere muayene olmakta yarar vardır. Mizrahi ve ark. ile Davila ve ark. çalışmalarında, rektosel ameliyatlarında kolorektal cerrahların % 50’sinden azının vajinal yolu, buna karşın Kadın Doğum Uzmanları’nın % 95-100’ünün vajinal yolu tercih ettiklerini saptamışlardır.