1.ADIM (İLK MUAYENE VE ÇİFT DEĞERLENDİRMESİ)
Çocuk isteği olan bir çiftin bir ayda hamile kalabilme şansı % 20-25 dir. Gebeliğin elde edebilmesi için 35 yaş altındaki kadınlarda 1 yıl, 30 yaş üzeri kadınlarda 6 ay beklemek gerekir. Bu süre sonunda doğal yollardan gebe kalamayan çiftlere çok iyi bir araştırma sonrası sebebe yönelik olarak yumurtlama tedavisi, aşılama veya tüp bebek tedavisi yöntemleri uygulanır.
Araştırmalar sonucu bir veya birden fazla kısırlık nedeni bulunabileceği gibi çiftlerin yaklaşık % 15'inde kısırlığın nedeni saptanamaz. Kadındaki en önemli kısırlık sebepleri yumurtlama bozuklukları, endometriozis, tüplerin hasarlı veya tıkalı olmasıdır. Erkekte görülen kısırlık nedenleri arasında ise sperm sayısının, hareketliliğinin yetersiz olması ve bazı durumlarda da sperm hücrelerinin anormal olması sayılabilir.
Kadında en sık görülen kısırlık nedeni yumurtlama bozukluklarıdır. Yumurtlama olmadan döllenme ve gebelik oluşamaz. Yumurtlama bozukluğu yumurtlamanın hiç olmaması düzensiz veya seyrek olmasıdır. Adetlerin seyrek veya hiç görülmemesi çoğu zaman bir yumurtlama bozukluğunu gösterir ancak adetlerin tamamen düzenli olduğu durumlarda da yumurtlama bozukluklarına rastlanabilir. Sık görülen sebepleri arasında prolaktin hormonunun aşırı salgılanması, polikistik over sendromu, tiroid bezi ile ilgili problemler, aşırı kilo kaybı ve stres gelmektedir.
Tüplerin kısmen veya tamamen tıkalı olması sperm ile yumurtanın buluşmasını engelleyerek döllenme ve gebeliği olanaksız kılar. Tüplerdeki bu hasar geçirilmiş enfeksiyon, endometriozis veya geçirilmiş bir ameliyat sonrası kalan karın içi yapışıklıkları gibi birçok nedene bağlı olabilir. Tüpler bir dış gebelik sonucu da hasara uğrayabilir. Gelişmiş ülkelerde cinsel yollardan bulaşan enfeksiyonlar tüplerdeki hasarın en önemli nedenidir. Ülkemizde çocukluk çağında alınan verem mikrobu (tüberküloz) da tüplerde geri dönülmez hasar oluşturmaktadır.
Erkeğin ilk değerlendirmesi semen analizi olarak adlandırılan tetkikle yapılır. Dünya Sağlık Örgütünün kriterlerine göre yapılan bir sperm değerlendirilmesinin normal kabul edilmesi için sperm sayımının mililitrede 15 milyondan fazla, hareketliliğinin %40'nın üstünde ve özel boyama tekniği ile olan Kruger analizine göre yapısal normalliğin en az %4 üzerinde olması gerekir. Erkek kısırlığı olgularında spermin üretim ve olgunlaşma bozuklukları en sık rastlanılan durumdur. Üretim bozukluğu sperm sayısı ile ilgili olabileceği gibi kadın yumurtasının döllenmesini engelleyen sperm hareketlerinin zayıflığı veya sperm şekillerinin (morfoloji) anormalliği ile de ilgili olabilir. Sperm değerlerinin yukarıda belirtilenin altında olması halinde doğal yollardan gebelik elde edilmesinde belirgin zorluklar yaşanmaya başlanmaktadır.
2.ADIM (YUMURTALIKLARI UYARMA VE YUMURTA OLUŞTURMA)
Tüp bebek tedavisinde yumurtlama tedavisinin amacı birden fazla yumurta gelişmesini sağlamak için iğne ve haplarla hormonal olarak yumurtalıkların uyarılmasıdır. Hangi ilacın ne dozda kullanılacağı hastaya ve tedavi protokolüne bağlı olarak değişebilir.
Tüm protokollerde adet kanamasının ikinci veya üçüncü gününde temel ultrason incelemesi yapılır ve kullanılacak ilaç dozuna karar verilir. Uyarı tedavisi başladıktan sonra hasta belirli aralıklarla kontrole çağrılır. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi yapılarak gelerek gelişen yumurtaların sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir. Ultrason takipleri sırasında değerlendirilen bir diğer faktör de rahmin içini döşeyen ve endometrium adı verilen tabakanın yapısı ve kalınlığıdır. Gebelik oluştuğunda endometriuma yerleşeceğinden bunun yapısı son derece önemlidir. Endometrium 6 mm veya daha ince olduğunda gebelik şansı azalmaktadır.
Tedavide amaç yeterli sayıda 17-20 mm çaplı yumurta elde etmektir. Tedavinin süresi değişken olmakla birlikte ortalama 10-12 gündür. Son olgunlaşmayı sağlamak için human chorionic gonadotropin (hCG) enjeksiyonu yapılır, yaklaşık 32-36 saat sonra yumurtalar toplanır.
3.ADIM (YUMURTA TOPLAMA)
OPU adı verilen yumurta toplanması işleminde vajinal ultrason ile yumurtalıklardaki olgunlaşmış yumurtalar iğne aracılığıyla folikülden aspire edilir. OPU vajinal ultrasonografi ile oldukça kolay ve konforlu bir şekilde gerçekleşmektedir. Hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatar ve üzeri steril örtüler ile örtüldükten ve vajina temizliği yapıldıktan sonra vajinal ultrasona başlanır. Hafif bir anestezi eşliğinde vajinal ultrason probu üzerinde bulunan kılavuz içinden geçirilen bir iğne ile yumurtalıklara ulaşılır. Her bir folikül içine girilerek folikül sıvısı içinde bulunan yumurta özel bir aspiratör yardımı ile dışarı alınır. Alınan sıvı hemen laboratuvara verilerek yumurta içerip içermediği mikroskop altında incelenir, yumurta hücresi varsa alınır. Folikülden yumurta elde edilemez ise aynı iğne içinden özel sıvı verilerek folikül boşluğu yıkanır ve içinde kalmış olabilecek yumurta alınmaya çalışılır. Özel bir mikroskop ile incelenen bu sıvının içinde bulunan yumurta kültür sıvısının içine konarak inkübatöre kaldırılır. İnkübatör, sıcaklığı 37 C, karbondioksit oranını da % 5-6 düzeyinde sabit tutar. Olgun yumurta hücreleri 4-6 saat sonra döllenme için hazır hale gelmektedir. Çapı 17-20 mm arasında olan foliküllerin yaklaşık % 80’inden döllenmeye uygun yumurta elde edilebilmektedir. Bu şekilde tüm foliküller aspire edilinceye kadar işleme devam edilir. Her iki yumurtanın aspire edilmesi yaklaşık 15-20 dakika sürer. İşlem sonrası hasta dinlenme odasına alınarak bir süre istirahat etmesi sağlanır. Bazen folikül sayısı fazla olmasına karşın içlerinde yumurta hücresi çıkmaz veya beklenenden az çıkabilir.
4.ADIM TÜP BEBEK (IVF) VEYA MİKROENJEKSİYON (ICSI) UYGULAMASI
Yumurta toplamı işleminden sonra erkek sperm verir. Sperm alınması için en ideal yöntem mastürbasyondur. Menisinde canlı sperm bulunmayan kişilerde ise cerrahi olarak sperm aranır. Elde edilen meni özel bir kap içerisine alınır ve sıvılaşması beklenir. Sıvılaşma sonrasında meni, sperm sayısı, hareketliliği ve şekli yönünden incelenir.
Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra dölleme işlemine geçilir. Mikroenjeksiyon (ICSI) uygulaması, mikro-pipetler yardımı ile mikroskop altında spermin, kadından elde edilen yumurtanın içine enjekte edilmesidir. İşlemler mikroskobun ısıtılmış yüzeyinde, 200–400 kat büyütme altında ve mikromaniplatör aracılığı ile yapılmaktadır.
İşlemden 16-18 saat sonra döllenme olup olmadığı kontrol edilir. Döllenmiş yumurtada tek olan hücre çekirdeği sayısı ikiye çıkmıştır. Döllenen yumurtaya artık embriyo denmektedir. Embriyolar tekrar kültür ortamına konularak bölünmeleri beklenir. Uygun aşamaya gelindiğinde embriyolardan kaliteli olanlarından belirli sayıda alınarak kadının rahmi içine transfer edilir.
5.ADIM (EMBRİYO TRANFERİ)
Embriyolar iki hücreli aşamadan embriyonun ana rahmine tutunmadan önce ulaştığı en son aşama olan blastokist aşamasına kadar 2. ve 5. günler arasında herhangi bir dönemde transfer edilebilir. Transfer gününe kadar geliştirilmiş medium sistemleri kullanılarak inkübatörde tutulan embriyolardan en kaliteli olanları anne adayının rahmine nakledilir.
Transfer edilecek embriyo sayısı belirlenirken kadının yaşı, daha önceki başarısız tüp bebek denemeleri ve embriyoların kalitesi göz önünde tutulmaktadır. Yardımcı üreme tekniklerinde transfer edilen embriyo sayısı ile klinik gebelik oranları arasında doğru bir ilişki mevcuttur. İkiden fazla sayıda embriyo transfer edildiğinde çoğul gebelik oranları oldukça yükselmektedir ancak bu risk kadın yaşının ilerlemesi ile birlikte azalmaktadır. Çoğul gebeliklerin komplikasyon oranlarının yüksek olması ve erken doğum gibi nedenler ile maliyetin artması nedenleri ile pek çok ülkede transfer edilen embriyo sayısının kısıtlanması yoluna gidilmektedir. Ülkemizdeki Tüp Bebek Yönetmeliğine göre 35 yaşından genç hastalarda sadece bir tane embriyo transfer edilmesi mümkündür. 35 yaş üzeri veya 2’den fazla sayıda başarısız tüp bebek denemesi olan hastalarda 2 adet embriyo transferi yapılabilir.
Embriyo transferi yapılırken hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatırılır. Vajinaya spekulum yerleştirildikten sonra steril serum fizyolojik ile temizlik yapılır. Ardından özel kültür sıvıları ile rahim ağzı temizlenir. Embriyolog transfer edilecek embriyoları katater içinde labaratuvardan getirir. İşlemi yapacak olan hekim karından yapılan ultrason eşliğinde embriyoları rahim içine yerleştirir.
Embriyo transferi işlemi ağrılı bir işlem değildir ve anestezi gerektirmez. İşlem sonrası endometriumu desteklemek için enjeksiyon, fitil veya krem şeklinde progesteron hormonu verilir. Luteal faz desteği adı verilen bu tedavi gebelik oluşursa 12. gebelik haftasına kadar devem eder.
6.ADIM (GEBELİK TESTİ)
Tüp bebek tedavisinin son aşaması, anne ve baba adayının tüp bebek tedavisi sürecinde en heyecanlı olduğu, tedavinin sonucunun öğrenildiği, tedavinin başarılı olup olmadığının anlaşıldığı gebelik testidir. 3.gün transferinde embryo transferi sonrası 12. Gün, embriyonun 5. Gün transfer edildiği durumda ise 10. Gün gebelik testi yapılır. Beta-hCG hormonunun kandaki değerleri ölçülerek yapılan gebelik testi en iyi yöntemdir. İdrar testleri net bilgi veremediği için güvenilir olmayabilir.
10 ve 12. günlerdeki beta-hCG değerlerinden 2 hafta sonra ilk gebelik ultrasonu yapılır. Bu ilk ultrasonda rahim içinde gebelik kesesinin olup olmadığı ve eğer kese var ise kaç tane kese olduğu araştırılır.
7.ADIMLAR ARASINDA ATLANMAMASI GEREKEN NOKTALAR NELERDİR?
Anne ve baba adayları genel sağlık durumlarına, beslenmelerine, sigara, alkol ve toksik gibi maddelerden ve bol kafein içeren içeceklerden uzak durmaya, ideal kiloda olmaya, günlük yaşamlarında stresi en az düzeye indirmelerine, doktorlarına danışmadan ilaç kullanmamaya, kilo vermeye yönelik herhangi bir diyeti varsa bu diyete ara verilmesine özen göstermelidirler.
Muayene ve kontrollerde randevu saatlerine dikkat edilmesi, doktorun önerilerinin ve verdiği talimatların aksatılmadan ve düzenli olarak bire bir yerine getirilmesi önemlidir. Daha önceki tedaviler hakkında tüm bilgilerin eksiksiz olarak doktora iletilmesi tedavinin daha başarılı bir şekilde sonuçlanmasına yardımcı olacaktır.
8.TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE YUKARDAKİ ADIMLAR DIŞINDA BAŞKA BİR PROSEDÜR DE İŞLENMEKTE MİDİR?
PREİMPLANTASYON GENETİK TANI
Genetik bilimindeki son gelişmeler henüz gebelik oluşmadan, tüp bebek yöntemleri ile laboratuvar ortamında geliştirilen embriyolar üzerinde genetik inceleme yapılmasına ve seçilmiş olan sağlıklı embriyoların anne adayının rahmine yerleştirilmesine imkan tanımaktadır. Bu yönteme gebelik öncesi genetik tanı (Preimplantasyon Genetik Tanı-PGT) adı verilmektedir. İleri anne yaşı, tek gen hastalıkları, tekrarlayan erken gebelik kayıpları, şiddetli erkek faktörü, anomalili fetus hikayesi, ailesinde genetik hastalıkları olan çiftlerin veya uygulanan tedavilere cevap vermemiş kısır çiftlerin sağlıklı bebeğe kavuşmalarını sağlayan bir genetik tanı yöntemidir.
Bu sayede genetik bozukluğu olan çocuğa sahip olma riski yüksek olan çiftler için hamilelik en başından kontrol altına alınmış olur.
Tüp bebekte olumsuz sonuçların başlıca sebeplerinden biri kromozom anomalisi dolayısı ile meydana gelen düşüklerdir. Bu nedenle PGT, özellikle ileri yaştaki IVF hastalarına ait yumurtalarda % 43.1’lik gibi yüksek oranda kromozom anomalisine rastlanması sebebi ile ileri yaş anne adaylarına önerilmektedir. Ayrıca ülkemizde sıklıkla görülen talassemi ve orak hücreli anemi genetik hastalıkların gebelik öncesi analizi de PGT ile yapılabilmektedir. Gelişen genetik teknikler ile çiftleirn bilgiye ulaşma olanaklarının artması, PGT ve diğer prenatal tanı yöntemleri hakkında sağlık merkezlerine başvurmalarını kolaylaştırmıştır. Asıl amacı aileleri sağlıklı bebeklere kavuşturmak olan tüp bebek tedavisi, Preimpantasyon Genetik Tanı’nın uygulanması ile birlikte başarıya ulaşma konusunda bir adım daha atılmasını sağlamıştır.
EMBRİYO DONDURMA (EMBRİYO KRİYOPREZERVASYONU)
Tüp Bebek tedavilerinde amaç iyi gelişen sağlıklı 1 veya 2 embriyonun rahim içine transfer edilmesi ve kalan sağlıklı embriyoların dondurularak saklanmasıdır. Tüp bebek denemesinde gebelik elde edilememesi, gebelik elde edilip düşükle sonlanması veya doğumla sonlanan bir gebelikten sonra çiftin tekrar bir bebek dünyaya getirmeye karar vermesi durumunda, daha önce kendi sperm ve yumurta hücrelerinin döllenmesiyle elde edilen, dondurulan embriyoları çözülüp kadın rahmine yerleştirilerek gebelik sağlanabilir. Bu yöntemle kadına uzun süren hormon ilaçlarının verilmesi engellendiği gibi tüp bebek işlemindeki gerekli birçok aşama atlanacağı için maliyet bakımından da çiftlere kolaylık sağlamaktadır.
SPERM DONDURMA (SPERM KRİYOPREZERVASYONU)
Sperm hücreleri canlılıklarını uzun süre koruyabilmek amacı ile dondurularak saklanabilir ve istenildiğinde çözülerek yardımcı üreme tekniklerinde kullanılabilir. Dondurma işleminde, bu işlem için özel olarak üretilmiş kriyoprotektan adı verilen solüsyonlar kullanılır. Dondurulan spermler sıvı azot tankları içerisinde (-196 ̊C) saklanır. Bugüne kadar yapılan bilimsel çalışmalarda, dondurulmuş çözülmüş hareketli spermler ile yapılan mikroenjeksiyon sonrasında döllenme ve gebelik oranlarının olumsuz etkilenmediğini göstermektedir.
SPERM DONDURMA NEDENLERİ
Azospermi hastalarında işlem günü testiküler/epididimal yoldan elde edilen spermlerden mikroenjeksiyon sonrası arta kalan dokunun veya tanı amaçlı yapılan testis biyopsisinden elde edilen spermlerin dondurularak saklanması amacıyla uygulanabilmektedir.
Testis kanserlerinde, lösemi ve diğer kanser türlerinde kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanacak olgularda sperm üretimi büyük ölçüde engelleneceğinden daha ilerideki yardımcı üreme işlemleri için sperm elde etmek amacıyla uygulanabilmektedir.
Testis ile ilgili çeşitli hastalıklar sonucu cerrahi tedavi görecek veya vazektomi uygulanacak olgularda ileri tarihlerde sperm elde etmek amacıyla yapılabilmektedir.
İşlem günü psikolojik, sosyo-kültürel nedenlerle sperm vermede güçlük çekebilecek olgularda işlem öncesi sperm alınıp dondurularak daha sonraki aşamalarda kullanılabilmektedir.
YUMURTA DONDURMA
Kadınlar bazen eğitim, kariyer, sosyal ve ekonomik şartların oluşmaması, uygun eş istemi gibi nedenlerle evlilik veya çocuk sahibi olmayı ertelemektedirler. Ancak yıllar içinde yumurtalık rezervi azalmakta, yumurtaların kaliteleri bozulmakta ve böylece biyolojk zaman kadınların aleyhinde işlemektedir. Yumurtalar dondurulup saklanırsa bu kadınlar daha ileri yıllarda çocuk sahibi olabilme şanslarını koruyabileceklerdir. Yumurtaların dondurularak saklanma işlemi ne kadar erken yaşta yapılırsa yumurta kalitesi o kadar iyi ve yumurta sayısı o kadar fazla olacaktır.
İlerleyen yaşla over rezervinde azalma beklenen doğal bir süreçtir ancak bazı tıbbi nedenlerle genç kadınların yumurtalık rezervleri azalabilir veya yumurtalık dokuları hasar görebilir. Ailede erken menopoz öyküsü (anne ve kız kardeşte), ailevi meme kanseri öyküsü, endometriozis varlığı, bazı genetik hastalıklar: Turner Sendromu, Frajil-X sendromu, Musküler distrofi , BRCA-1 taşıyıcılığı, sigara, kemoterapi, radyoterapi gibi durumlardır.
Yumurta dondurma işlemine adet kanamasının 2. günü yumurta geliştirici iğnelere başlanır, yaklaşık 10-12 gün kadar sonra yumurtalar vajinal ultrason ile toplanır. Laboratuvarda vitrifikasyon denilen hızlı dondurma yöntemi ile dondurularak -196 derecede sıvı azot tanklarında saklanır. Gebelik istendiği zaman bu yumurtalar çözülerek tüp bebek işlemleri uygulanır.
**Prof. Dr. Nilgün Turhan
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Web sitesi: http://www.nilgunturhan.com.tr/
Facebook: facebook/drnilgunturhan/
Instagram: instagram/drnilgunturhan/****