**Yumurta üretimi**
Yeni doğan bir kız çocuğunda 1-2 milyon oosit yani yumurta mevcuttur ve puberte denilen ergenlik dönemi başlangıcına gelindiğinde bu sayı 400 bin civarına iner. Reprodüktif dönemde ise bunlardan sadece 400-500’i ovulasyon ile açığa çıkar kalanları ise geriler. Adet görmeye başlayan bir kadında her adet ile primordial foliküller denilen yumurtalıklarda beklemekte olan yumurtalardan bir bölümü gelişim sürecine katılmaktadır. Bu süreçte içlerinden sadece bir tanesi ön plana geçerek dominant folikül olur, diğerleri ise geriler yani atreziye uğrar. Çapı 18-20 mm’ye ulaşan bu dominant ya da matür folikül içerisindeki oosit o adet döneminde ovulasyon ile yumurtalıktan atılır. Yumurtalıktan atılan oosit 12-24 saat içerisinde fertilizasyon yani döllenme yeteneğine sahiptir. Atılan yumurta, sperm ile tüplerde karşılaşır ve döllenme gerçekleşirse bu aşılanan yumurta zigot adını alır. Zigot 72 saat sonra uterus kavitesine ulaşır. Hücre bölünmesine devam eden zigot blastokist gelişim evresine gelir ve endometrium denilen rahimin en içteki tabakasına yerleşmeye yani implantasyona hazırdır. Eğer implantasyon gerçekleşirse gebelik oluşur.
Normalde her adet döneminde bir yumurta gelişmekte iken tüp bebek tedavilerinde kullanılan iğne ve ilaçların etkisi ile çok sayıda yumurta gelişimi hedeflenmektedir. Buradaki amaç iyi kalitede embriyoya ulaşabilmek ve onu rahime transfer etmektir. Bu sebeple gelişen çok sayıdaki yumurtanın içerisinden iyi kalitede olanlar işleme tabi tutulmakta ve böylelikle oluşan embriyoların arasından da en iyi olanlar seçilebilmektedir ve hatta kalan iyi kalite embriyolar da dondurularak daha sonra kullanılabilmektedir.
Tüp bebek tedavilerinde kadının yumurtalık kapasitesine göre kararlaştırılan tedavi protokolüne göre öncesinde yapılan bir hazırlık aşaması ile ya da doğrudan gördüğü adet ile takip süreci başlamaktadır. Bu takip sürecinde yumurta içermesi muhtemel folikül denilen içi sıvı dolu keseciklerin boyutları ultrason ile ölçülmekte ve uygun dozda verilen iğne ve ilaçlarla bu foliküllerin büyümesi sağlanmaktadır. Adet başlangıcında 4-5 mm. olan foliküller iğnelere cevaben yaklaşık 10 günlük bir süreçte genellikle günaşırı ultrason muayeneleri ile takip edilmekte ve bu sürecin sonunda 20-25 mm. boyutlara ulaşmaktadır. Her hasta iğnelere farklı düzeylerde hassasiyet göstereceğinden iğne tedavisi bireysel olarak uygulanmaktadır.
**Yumurta rezervi**
Normalde bir ehemmiyeti olmayıp tüp bebek tedavilerinde başarıyı etkileyen faktörlerden birisi yumurtalık kapasitesi ya da yumurta rezervidir. Çocuk isteği ile tedavisi planlanan kadınlarda mutlaka yumurtalık rezervi değerlendirilmelidir. Yumurta rezervi en iyi şekilde adetin ilk 5 günü içerisinde yapılacak bir ultrason muayenesi ile tayin edilebilir. Aslında subjektif bir değerlendirmedir. Ultrason muayenesi sırasında her iki yumurtalıktaki büyüme potansiyeli olan foliküllerin sayısına göre belirlenmektedir. Zayıf, normal ve yüksek olarak derecelendirilmektedir.
Yumurta rezervini etkileyen en önemli faktör yaştır. Yaş ilerledikçe yumurtalık rezervi azalmaktadır. Özellikle 35 yaş sonrası yumurtalık kapasitesinde dramatik bir azalma sözkonusu olabilir. Over rezervi azaldığında kullanılan iğnelere de cevap az olmakta yani gelişen yumurta sayısı azalmaktadır, böylelikle elde edilecek embriyo sayısı ve muhtemelen kalitesi de daha düşük olabilmektedir. Bunun sonucu olarak da gebelik şansı daha düşük olmaktadır. Tedavi ile yumurtalık rezervini iyileştirmek ya da elde edilecek yumurta sayısını çok fazla değiştirmek mümkün olmamaktadır. Bazı durumlarda kullanılan tedavi protokolü ve ilaçlar değiştirilerek elde edilen yumurta sayısı artabilmekte ise de gebelik şansı yumurtalık rezervi azalmış kişilerde en iyi ihtimalle % 30’lardadır. Yaş 30 altı ise, bu oran % 40 olabilmekte iken yaş 40 üzeri ise % 10-20’lere inmektedir. Bu nedenle tüp bebek tedavilerinin başarısını belirlemede yumurtalık rezervi ve kadın yaşı önemli belirleyicilerdendir. Çocuk sahibi olmak isteyen çiftlere verilebilecek en önemli bilgilerden birisi mutlaka kadının yumurtalık rezervinin bir tüp bebek ünitesinde değerlendirilmesi ve eğer zayıf ise en yüksek başarı şansı olan yöntem ile yani tüp bebek tedavisi ile diğer aşamaları atlayarak devam etmeleridir. Rezervi azalan hanımlarda yaş genç bile olsa gebelik şansı yarı yarıya azalmaktadır. Bu gibi durumlarda aşılama tedavisi ile devam etmek zaman kaybetmek olacaktır.
Yumurtalık rezervi normal olan kişilerde uygun dozda iğnelerle standart takip yapılmaktadır. Rezervin yüksek olduğu kişilerde ise iğnelere muhtemel bir aşırı yumurtlama cevabı olabileceğinden takiplerin daha sık bazen günlük yapılması gerekebilir. Sık yapılacak bu takiplerle foliküllerin boyutlarına göre iğne dozları düşürülerek hiperstimülasyon denilen aşırı yumurta cevabı önlenebilmektedir.
**Yumurta toplama, ayıklama ve saklama**
Yumurta toplama işlemi en büyük folikül yaklaşık 20 mm. çapa ulaştığında verilen HCG iğnesinden (çatlatma iğnesi olarak da bilinmektedir) yaklaşık 34-36 saat sonra genellikle anestezi altında yapılmaktadır. Vajinal yoldan ultrason probuna eklenmiş bir iğne yardımı ile yumurtalıklara ulaşılarak ultrason eşliğinde yumurtalıktaki folikülün içerisindeki sıvı boşaltılmakta ve bu foliküler sıvıda olması muhtemel yumurta mikroskop altında incelenmektedir. Yumurta toplama işlemi tecrübeli kişilerce yapıldığına komplikasyon riski çok düşüktür. Çok nadiren karın içi kanamalar ve enfeksiyon söz konusu olabilir. Yumurta toplama işlemi ortalama 10-15 dakika sürmektedir. Bu işlem sonrası 2 saat kadar istirahat yeterlidir.
Yumurta toplama işlemi sonrası elde edilen yumurtalar embriyologlar tarafından mikroskop altında çevresindeki hücrelerden temizlendikten sonra olgun olup olmadıkları kontrol edilir. Olgun olan yumurtalar laboratuvar ortamında, yaklaşık 4 saatlik bir bekleme süresi sonrası aynı gün alınan ve bir dizi işlemden geçirilen spermler ile mikroenjeksiyon işlemine tabi tutulmaktadır. Mikroenjeksiyon işleminden yaklaşık 12-18 saat sonra döllenme olup olmadığı mikroskop altında kontrol edilir. Döllenen yumurtalar inkübatör adı verilen ısı ve gaz ayarlı dolaplarda, medium adı verilen kültür sıvılarının içinde; duruma göre 2 ile 5 gün arasında saklanırlar. Bu süre içerisinde iyi gelişim gösteren embriyolar seçilerek yumurta toplama işleminden sonraki 2-5. günlerde rahime ultrason eşliğinde transfer edilir.
**FSH, FSH seviyeleri, önemi?**
FSH (folikül uyarıcı hormon) beyinden salgılanan ve yumurta gelişiminde önemli rolü olan bir hormondur. Yumurtaların gelişimini uyarmak için kullanılan iğnelerin içerisinde de FSH bulunmaktadır. Üreme çağının son dönemlerinde (reprodüktif yaşlanma ile) yaklaşık 35 yaş civarında kan FSH seviyelerinde artış görülmeye başlar. Bu dönemden itibaren foliküler tüketimin de hızlanması söz konusudur.
Kan FSH düzeyleri 10-15 mIU/ml değerine kadar normal olarak kabul edilebilirse de laboratuvarlar arası farklılık söz konusudur. Bu sebeple FSH düzeyi 10 mIU/ml ve üzerinde olduğu görülürse mutlaka yumurtalık kapasitesi değerlendirilmeli ve gebelik için çok zaman kaybedilmemelidir. FSH düzeyleri 15 mIU/ml değerinin üzerine çıktığı durumlarda gebelik şansı tüp bebek tedavileriyle bile ciddi oranda azalmaktadır. Bu gibi durumlarda yaş da ileri ise gebelik şansı % 5-10’lara inmektedir. Ancak yaş genç ise % 30 gibi bir gebelik şansı da söz konusu olabilir.
Çocuk isteği nedeniyle başvuran çiftlerin değerlendirmesinde FSH ölçümü rutin değildir. Ancak adet düzensizliği varsa istenebilir. FSH değerinin bir kere yüksek çıkması önemlidir ve daha sonra yapılan kontrollerde değer düşse bile gebelik şansı artmamaktadır. Yaşı 35’in altında olan hanımlarda FSH düzeylerinde görülen yükseklik bir erken menopozun işareti olarak kabul edilebilir. Fakat FSH ne kadar yüksek olursa olsun tek başına menopoz tanısını koydurmaz. Menopoz denilebilmesi için beraberinde adet düzensizliklerinin de olması gereklidir.
FSH ölçümü hiç adet görmeyen hanımların değerlendirmesinde de çok önemlidir. Beyinden FSH’nın yetersiz salındığı durumlarda FSH değeri 1-3 mIU/ml’nin altında çıkacaktır ve bu gibi durumlarda düzenli adet görülmesi için dışarıdan hormon hapları takviye edilmeli ve gebelik istendiğinde de iğnelerle FSH verilmelidir.
**Umut Tüp Bebek Merkezi Op. Dr. Banu Aygün**