Çocuğa Antibiyotik Verilmeli Mi?

Küçük çocuklarda hastaneye başvuruların yarısı Üst Solunum Yolları Enfeksiyonları(ÜSYE) nedeniyle olmaktadır. Okul öncesi dönemde her çocuk yılda yaklaşık 5-8 kez ÜSYE geçirmektedir. Etiler Memorial Polikliniği Kulak Burun Boğaz Bölümü’nden Uz. Dr. Haldun Şan “ Üst solunum yolu enfeksiyonları ve antibiyotik kullanımı” hakkında bilgi verdi. **Beslenme yetersizliği ve sigara dumanına dikkat!** Akut solunum yolu enfeksiyonları, alt ve üst solunum yolu enfeksiyonları olarak ikiye ayrılabilir. Gırtlak ve altındaki bölge alt solunum yolları olarak kabul edildiğinden, krup sendromları, akut bronşiyolit, akut bronşit ve zatürre akut alt solunum yolu enfeksiyonları olarak sayılabilir. Üst solunum yolu enfeksiyonlarının (ÜSYE) %80-90'ında virüsler etkendir. Bakteriler ikincil enfeksiyon nedeni olarak klinik tabloyu değiştiren ve ağırlaştıran nedenlerdir. ÜSYE sıklığını artıran bazı etmenler vardır. Düşük sosyoekonomik durum (kalabalık nüfus, beslenme yetersizliği), sigara dumanına maruz kalma, doğuştan kalp ve akciğer hastalıkları ile immün(bağışıklık) yetmezlik bunlar arasında sayılabilir. **Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları (ÜSYE)** Burun, yutak ve paranazal sinüsler üst solunum yolları olarak bilinir. Bu yüzden, üst solunum yolu enfeksiyonları denilince bu bölgeyi tutan nazofarenjit(soğuk algınlığı), faringotonsillit(bademcik iltihabı) ve sinüzit akla gelir. Çocukluk yaş grubunda bu enfeksiyonların seyrinde hiç de azımsanmayacak sıklıkta otitis media(orta kulak iltihabı) da görüldüğünden bu başlık altında değerlendirilir. ÜSYE anneden geçen antikorların kaybolması ile birlikte altı aylıktan büyük çocuklarda çok sık görülür. **Soğuk algınlığı, en sık görülen akut solunum yolu enfeksiyonudur** ÜSYE denilince akla gelen tablo soğuk algınlığıdır. Son zamanlardaki bilgiler, nezlenin sıklıkla sinüzit ile birlikte olduğunu göstermektedir. Çocuklar yılda genellikle beş ile sekiz kez (en sık iki yaşından önce) soğuk algınlığı geçirirler. Kreş ve okula giden çocuklarda daha sık görülür. Genellikle Eylül ayında görülmeye başlar ve Nisan ayı sonuna kadar devam eder. 200'den fazla virüs soğuk algınlığına neden olabilir. Bazen bakteriler de direkt olarak bu tabloyu oluşturabilirler. Aslında bakteriler bu bölgeye genellikle ikincil olarak yerleşirler ve orta kulak iltihabı, sinüzit, lenf bezi iltihabı ve zatürre gibi komplikasyonlara neden olabilirler. Burun akıntısı, boğaz ağrısı, ateş ve öksürük tipik tabloyu oluşturur. Hastalık; ateş, huzursuzluk ve hapşırma şeklinde başlar ve birkaç saat sonra burun akmaya başlar. Daha sonra genellikle burun tıkanıklığı olur. Küçük bebekler burun solunumu yaptıklarından burun tıkanıklığı nedeniyle beslenmeleri zorlaşır, hatta solunum sıkıntısı ortaya çıkabilir. Ateş birkaç saatte kaybolabilir ya da üç gün kadar da sürebilir. Büyüklerde ise ateş fazla yükselmez. İlk günden sonra burun akıntısı genellikle koyulaşır. Akut dönem 2-4 gün kadar sürer ve sonra belirtiler kaybolur. Eğer üç günden sonra ateş yine ortaya çıkmışsa orta kulak iltihabı gibi komplikasyonlar araştırılmalıdır.

**Basit bir soğuk algınlığında hemen antibiyotiğe başvurmak doğru değil** Soğuk algınlığının özgün bir tedavisi yoktur. Hemen daima viral etkenlerce oluştuğundan hastalara antibiyotik vermeye gerek yoktur. Hemen antibiyotik başlamak ikincil bakteriyel enfeksiyonları önlemediği gibi bu bölgede dirençli bakterilerin yerleşmesine de neden olur. Soğuk algınlığında sıklıkla kalın, opak ya da renkli bir akıntı da bulunabilir. Bu tablo enfeksiyonun bakteriyel olduğunu göstermez. Bu nedenle, ancak 10 gün geçtiği halde kliniği düzelmeyen olgularda antibiyotik kullanılmalıdır. Tedavide, ateşi düşürmek ve huzursuzluğu azaltmak için ilaçlar ve burun tıkanıklığını gidermek için serum fizyolojik kullanılabilir. Burun damlaları beslenmeden 15- 20 dakika önce damlatılırsa beslenmeyi kolaylaştırır. **Aşırı antibiyotik kullanımına dikkat** Aslında "tarih tekerrürden ibarettir" sözünü doğrulayan yukarıdaki anonim söylem, antimikrobiyal ajanlara karşı direncin ne kadar hızlı geliştiğini gösteren güzel bir örnektir. Gelişigüzel antibiyotik kullanımı ve dünyanın hızla küreselleşmesine bağlı olarak, antibiyotiklere karşı hızlı bakteriyel direnç gelişmekte ve uzun araştırmalar sonucunda keşfedilen ilaçlar daha birkaç yıl geçmeden kullanılamaz hale gelmektedir. Antibiyotiklerin bilinçsiz olarak kullanımı ile birlikte, bazı ÜSYE etkenlerinin antibiyotiklere direnci de giderek artış göstermiştir. Ülkemizde, genellikle polikliniklerde hekim başına düşen hasta sayısının çok fazla olması (hastaya yeterince zaman ayrılamaması) ve laboratuvar olanaklarının yeterince kullanılamaması gibi nedenlerle, hekimler çoğu kez hastayı yeterince muayene etmeden belirtilere göre reçete yazmaktadırlar. Bu da yanlış tanı ve aşırı antibiyotik kullanımına neden olmaktadır. Hekimler, bazen "ya hasta iyileşmezse" endişesiyle o enfeksiyon için yeterli olabilecek dar spektrumlu antibiyotikler yerine, daha geniş spektrumlu antibiyotikleri tercih etmektedirler. **Antibiyotik tedavisinin yarım bırakmayın** Ayrıca, belirtilerin birkaç günde düzelmesi ile birlikte ilacın kesilmesi de bakteriyel direnç gelişmesine katkıda bulunmaktadır. ÜSYE'da (tabii ki diğer enfeksiyonlarda da) akılcı antibiyotik kullanımı ile direnç gelişimi azaltılabilir. Kreş çocukları üzerinde yapılan bir çalışmada, antibiyotik kullanımının azaltılması ile birlikte, dirençli bakteri sıklığı %53'ten %7'ye düşmüştür. Tüm bu nedenlerle, tıp fakültelerinde antibiyotik kullanımı konusunda öğrencilere daha fazla bilgi aktarılmalı ve birinci basamakta çalışan hekimlere belirli aralıklarla bu konularda hizmet içi eğitim verilmelidir. Böylece, hem gelişebilecek antibiyotik direnci önlenir, hem de ülke ekonomisi için önemli bir kazanç sağlanmış olur. **Boğaz ve bademcik iltihabı** Bu şikayetler KBB pratiğinde en sık görülen hastalıklardan biridir. En sık 4-7 yaşları arasında görülür. Bir yaş altında ise çok enderdir. Çoğunda etken viral olup, ancak %15'lik kısmını bakteriler oluşturur. Boğaz ve bademcik iltihabı ile birlikte; burun akıntısı, öksürük ve ses kısıklığı gibi belirtilerin olması genellikle etkenin viral olduğunu düşündürür. Ateş genellikle çok yüksek değildir ve genel durum çok bozulmaz. Buna karşın, bakteriyel etmenlerde genel durum daha bozuktur, ateş 40°C'ye kadar yükselebilir. Baş ağrısı, karın ağrısı ve kusma gibi belirtiler olabilir. Vücutta döküntüler izlenebilir. Boyunda ağrılı bezeler ele gelebilir.

**Orta Kulak İltihabı** Çocukluk çağında en sık geçirilen hastalıklardan biridir. Üç yaşına kadar, çocukların yaklaşık %85'i bir kez, %50'si ise iki kez ya da daha fazla orta kulak iltihabı atağı geçirirler. En sık 6-36 aylık arasındaki çocuklarda görülür. Bir yaşından önce orta kulak iltihabı atağı geçirenlerde yineleme riski daha fazladır. Östaki tüpünün kısa olması nedeniyle burun ve boğaz akıntılarının ve bakterilerin orta kulağa kolayca geçmesi, geniz etinin östaki ağzını kapatması ve sık geçirilen viral enfeksiyonlar orta kulak iltihabı sıklığını artıran başlıca nedenlerdir. Genellikle viral bir ÜSYE başlangıcından birkaç gün sonra çocukta aniden huzursuzluk, ateş ve işitme kaybı olması orta kulak iltihabı düşündürür. Ateş, çocukların yaklaşık yarısında görülür. Bebeklerde ishal ve kusma gibi özgün olmayan belirtiler de görülebilir. Onun için, kulak muayenesi her çocukta normal muayenenin ayrılmaz bir parçası olmalıdır. Muayenede kulak zarı kızarık, bombe ve hareketi azalmış olarak görülür. Kulak zarında yalnızca kızarıklık olması çok değerli değildir, çünkü ağlayan bir bebekte de kızarıklık gözlenebilir. Yapılan çalışmaların çoğu, orta kulak iltihabında yedi günlük antibiyotik tedavisinin yeterli olduğunu göstermektedir. Çocuğun durumu kötüleşiyor ise ya da altta yatan bir immün yetmezlik söz konusuysa timpanosentez(kulak zarına çizik) yapılıp etkene göre antibiyotik seçilmelidir. Antibiyotik tedavisine ağrı kesici-ateş düşürücü bir ilaç( ve serum fizyolojikli burun damlaları eklenir. Tedavi bitiminden birkaç gün sonra çocukların kulak muayenesinin tekrar değerlendirilmesinde yarar vardır. Eğer orta kulakta sıvı görülüyorsa bu çocukların bir KBB uzmanına yönlendirilmesi gerekir. Altı ay içinde üç ya da 12 ay içinde dört orta kulak iltihabı atağı geçirenlerde antibiyotik profilaksisi(koruması) önerilmektedir. **Akut sinüzit** Burun bölgesindeki akut enfeksiyonların çoğunda paranazal sinüsler de tutulur. Bebeklik döneminden itibaren maksiler(yanak) ve etmoid(burun kökü) sinüslerde enfeksiyon gelişebilir. Buna karşın, frontal(alın) sinüsler daha geç geliştiğinden genellikle 10 yaşından önce bu bölgede enfeksiyon görülmez. Benzer şekilde, sfenoid(kafa tabanı) sinüsler de 3-5 yaşlarına kadar klinik olarak önem taşımazlar. Sinüzit belirtileri genellikle akut nezlenin 3-5. günlerinde ortaya çıkar. Bu günden sonra genellikle ÜSYE belirtilerinde bir azalma beklenirken tersine ateşin 39°C’nin üzerine çıkması, çocuklarda sık görülmese bile göz çevresi ödem ve yanakta ağrı olması akut sinüziti düşündürür. 10 günden fazla süren ÜSYE belirtileri de akut sinüziti akla getirmelidir. Geceleri olan öksürük, ÜSYE seyrinde olabilirse de gündüzleri de devam eden öksürük genellikle akut sinüziti düşündürür. Çocuklarda baş ağrısı ise pek sık görülmez. Boğaz muayenesinde geniz akıntısı izlenebilir. Burun muayenesinde sarı-yeşil renkli koyu akıntı görülmesi sinüslerin enfeksiyonunu gösterir. Tanı amacıyla sık olarak sinüs grafileri çekilse de bazen yanlış yorumlara neden olabilir. Ancak akut viral enfeksiyonlar seyrinde yanlış olarak akut sinüzit tanısı konulabileceğinden sinüs grafilerini yorumlarken çok dikkatli olmalıdır. Antibiyotik tedavisi 14-21 gün uygulanır.