Gaz ve dışkı kaçırma (BAĞIRSAK İNKONTİNENSİ)

Bağırsak inkontinensi ne demektir?

Bağırsak inkontinensi sıvı yada katı dışkı veya gaz kaçırmaya verilen addır. Hafif şeklinde gaz kaçırma görülürken, ileri şeklinde sıvı veya katı dışkı da kaçırma görülebilir. Sağlıklı bir kişide gaz ve dışkı tutmada etkili olan faktörler: ruhsal durum, dışkının hacmi, dışkının sıklığı, rektumun (kalın bağırsağın son kısmı) genişleme özelliği, makat kaslarının (anal sfinkter) gücü, makat bölgesindeki (anorektal bölge) sinirlerin durumu ve makat (anorektal) reflekslerdir.

Bağırsak inkontinensi ne sıklıkta görülür?

Bağırsak inkontinensi toplumun % 1-18’ini etkilemekte ve hastalarda çok ciddi sosyal sorunlara neden olmaktadır. Dışkı kaçırma kadınlarda, erkeklere oranla 8 kat daha fazla görülür. Aynı şekilde, 65 yaş üzerindeki kişilerde gaz ve dışkı kaçırma sıklığı artar. Özellikle, karın içi basıncının arttığı ağır yük kaldırma, çekme hareketi, öksürme, hapşırma gibi durumlarda gaz ve dışkı kaçırmanın kolaylaştığı bilinmektedir.

Gaz kaçırma ve dışkı kaçırma neden olur?

• Çatı veya leğen kemiğinde olan şiddetli yaralanmalar: pelvik taban kaslarında gelişen hasar, yetersizlik ve zayıflık nedeniyle

• Makat bölgesi ameliyatları: makat fistülü (anorektal fistül, perianal fistül, anal fistül), makat çatlağı (anal fissür), hemoroid (basur) ameliyatları sonrasında

• Kadınlarda doğum sırasında oluşan yaralanmalar: aşırı zorlanma nedeniyle makat kaslarında (anal sfinkter) yırtılma olabilir. Bazı yırtıklar hemen doğum sonrasında belirti verirken, bazıları yıllar sonra ortaya çıkabilir. Gordon ve Schouten 1993-2004 yılları arasında yayınlanan 14 ayrı doğum sonrasında sfinkter yaralanması inceledikleri derlemede toplam 1,458 doğumda yaralanma oranını ortalama % 25 (% 7-41 aralığında) olarak belirlemişlerdir. Diğer çalışmalarda da bir kez doğum yapan kadınlarda ortalama % 27 oranında sfinkter hasarı belirlenmiştir. Sezaryenle gerçekleşen doğumlar sonrasında hiç sfinkter hasarı belirlenmezken, vakumla gerçekleşen doğumlardan sonra % 28-50 oranında ve forsepsle gerçekleşen doğumlardan sonra % 13-83 oranında sfinkter hasarı belirlenmiştir.

• Sfinkterotomi girişimi sonrasında: Khubchandani ve Reed’in 1989 yılında yayınladıkları çalışmalarında makat çatlağı veya hemoroid ameliyatları sırasında uygulanan lateral internal sfinkterotomi girişimi sonrasında % 35 oranında gaz kaçırma, % 22 oranında çamaşırı kirletme ve % 5 oranında dışkı kaçırma görüldüğünü bildirmişlerdir.

• Makat bölgesi yaralanmaları: trafik kazası, yüksekten düşme, bıçaklanma, kurşunlanma, vb.
• İleri yaşla birlikte makat kaslarının (anal sfinkter) gevşemesi
• Makatın kontrolsüz bir şekilde genişletilmesi (anal dilatasyon)
• Aşırı miktarda dışkı gevşetici (laksatif) kullanımı
• İltihapli ishaller (amip, dizanteri, vb.)
• İltihabi bağırsak hastalığı (Crohn hastalığı, ülseratif kolit)
• Rektum kanseri
• Doğumsal bazı hastalıklar (myelomeningosel)
• Multipl skleroz (MS hastalığı)
• Bunama
• Tabes dorsalis hastalığı
• İnme sonrasında gelişen felç
• Şeker hastalığına (diyabet) bağlı gelişen nöropati (sinir hasarı)
• Bazı beyin ve omurilik tümörleri
• İleri evredeki rektal prolapsus veya procidentia (makat sarkması) vakalarında: % 50 oranında inkontinens görülür.
• Rektosel: rektum adı verilen kalın bağırsağın son bölümünün vajina (hazne) içine fıtıklaşması durumunda görülür.
• Tenesmus varlığı veya sürekli ıkınma yapan kişilerde
• Işın tedavisi (radyoterapi) sonrasında
• Nedeni bilinmeyen (idyopatik) olgular

Gaz kaçırma ve dışkı kaçırma nasıl sınıflandırılır?

Gaz ve dışkı kaçırmayı veya inkontinensi sınıflandıran, Browning ve Parks, Rockwood, Jorge ve Wexner, Pescatori, Vaizey ve diğer gruplar tarafından tanımlanan çeşitli skorlama sistemleri bulunmaktadır. Bu sistemlerde genellikle skor büyüdükçe, durumun ağırlaştığına işaret eder. Bu sistemler içinde en yaygın olarak 1983 yılında Browning ve Parks tarafından tanımlanan sistem ile 1993 yılında Jorge ve Wexner tarafından tanımlanan sistem kullanılmaktadır.

Browning ve Parks inkontinens sistemi

Kategori A: hem katı, hemde sıvı dışkıyı ve gazı tutar (normal kontinens)
Kategori B: katı dışkıyı tutar, sıvı dışkıyı genellikle tutar, gazı tutamaz
Kategori C: katı dışkıyı tutar, sıvı dışkıyı ve gazı tutamaz
Kategori D: katı dışkıyı tutamaz

Gaz kaçırma ve dışkı kaçırma durumunda tanı nasıl konulur?

• Doktor muayenesi: parmakla muayene ile makat kaslarındaki zayıflık anlaşılabilir. Geçmişte yaşanılan olayların bilinmesi çok önemlidir. Doğum sırasında bebeğin başının kolay çıkmaması halinde forseps denilen metal kaşıkların kullanımı veya yine bebeğin başının rahat çıkabilmesi için kadınlık organına bir kesi (epizyotomi) yapılmış olması o bölgede sinir hasarı oluşturabilir.

• Endoskopi: anoskopi, rektoskopi, sigmoidoskopi

• Anorektal manometri: ile makat içine bir kateter yerleştirilerek hastaya makat kaslarını kasması ve gevşetmesi istenilir ve basınçlar kaydedilir. Tanı değeri % 88-96 arasındadır.

• Anorektal elektromiyografi: dış makat kası veya eksternal anal sfinktere elektrod yerleştirilerek kas gücü ölçülür.

• Defekografi: makat kanalının içine baryum adı verilen kireç benzeri ilaç doldurularak röntgen çekilir ve anorektal açı ölçülür ve bu değerlendirme sonucunda hastanın dışkı tutma yeteneği hakkında araştırma yapılır.

• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile makat kaslarının durumu, kasta bir yırtık olup olmadığı belrilenir. Makat içine ‘coil’ adı verilen özel spiral yerleştirilirse makat sıkma basınçlarını da ölçebilmek mümkündür.

• Ultrasonografi: endoanal ultrasonografi – EAUS veya endorektal ultrasonografi - ERUS ile makat kaslarındaki yaralanma bölgesi gösterilebilir. Tanı değeri % 90-100 arasındadır.

• Balon atılım testi: Makat içine yerleştirilen su ile dolu bir balonu, hastaya makat dışına itmesi istenilir. Balon 50-60 ml sıvı ile şişirildiğinde hasta balonu makat içinde tutamazsa inkontinens tanısı alır.
Gaz kaçırma ve dışkı kaçırma nasıl düzeltilebilir?

1. Diyet düzenlemeleri

2. Kegel egzersizleri: İlk olarak 1940’lı yıllarda Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı olan Arnold Kegel tarafından tanımlanmıştır. Kegel egzersizleri ile pelvik (çatı kemiği) taban kaslarının güçlendirilmesi hedeflenir. Makat kaslarının adeta gaz ve dışkı gelince sıkarak engel olunduğu gibi kasılıp gevşetilmesi prensibine dayanır. Her egzersizde 15-20 defadan beş set yani toplam 75-100 kez yapılır ve günde dört kez tekrarlanır ve günlük toplamda ise 300 kez yapılması önerilir. Benzer şekilde iki dizi birbirine yaklaştırarak günde üç set 10’ar kez (toplam 30 kez) kapatıp açma şeklinde bir egzersiz veya dizlerin arasına küçük bir top yerleştirerek günde üç set 10’ar kez (toplam 30 kez) dizleri içeri yönde sıkıştırma önerilmektedir.

3. İlaçlar: bağırsak hareketlerini yavaşlatan ve kabız bırakan difenoksilat hidroklorid (Lomotil), loperamid, aktif kömür, pektin, bizmut türevleri, amitriptilin ve morfin türevi ilaçlar tercih edilir.

4. Bağırsağın rektum bölümünü ilgilendiren kolit veya rektit durumlarında altta yatan hastalığın tedavi edilmesi

5. İnteraktif biofeedback: pelvik taban yetersizliği durumunda kullanılır ve amaçları hastaya makat kaslarını doğru şekilde kasmasını öğretmektir. Tedavinin başlıca üç aşaması vardır: dış makat kasının (eksternal anal sfinkter) egzersizi, makattaki katı ve sıvı dışkı ile gaz hislerinin ayırımının öğrenilmesi, dışkı gelince iç ve dış makat kasları arasındaki koordinasyonun öğretilmesidir. Bir eğitim seansı ortalama olarak 1-2 saat kadar sürer ve daha sonraki uygulamalar ise 10-15 dakika süre alır. Seanslara yaklaşık üç ay süre ve günde iki kez olarak ile devam edilir. Bu tür cihazlar aynı şekilde, idrar kaçırma (üriner inkontinens) ve nörojen mesane adı verilen çok sık idrar gitme sorunlarında da yaygın bir şekilde kullanılmaktadır.

6. Makat kasları stimülasyonu: makat içine serçe parmağı inceliğinde bir plastik (anal prob) yerleştirilir ve düşük akımlarla makat analı içine elektriksel uyarılar verilerek, makat kasları güçlendirilmeye çalışılır. Hafif ve orta şiddetli gaz ve dışkı kaçırma olgularında etkilidir. Çalışma süresi ortalama 10 dakika civarındadır. En az üç ay kadar çalışmanın yapılması önerilir.

Kime uygulanmaz: kalp pili olanlar, kalpte ritim sorunu (aritmi) olanlar, sara (epilepsi) hastası olanlar, hamilelerde, makatta iltihabi durumu olanlara uygulanmamalıdır.

7. Sakral sinir stimülasyonu: PTNS (percutaneous tibial nerve stimulation veya perkütan tibial sinir stimülasyonu) sıklıkla idrar kaçırma (üriner inkontinens) ve nörojen mesane durumunda yaygın olarak kullanılmakta ve son yıllarda aynı amaçla gaz ve dışkı kaçırma tedavisinde de kullanılmaktadır.

8. SECCA®: radyofrekans (RF) dalgaları ile dışkı ve gaz tutma yeteneğinin tekrar geriye kazandırılması amaçlanır, son yıllarda en etkin tedavi yöntemlerinden biri olarak kabul edilmektedir.

9. Tıpa uygulaması: Ortalama 12 saat süre ile polüretan süngerden yapılmış fitil şeklinde bir tıpa uygulaması ile % 80 civarında gaz ve dışkı kaçırma sorununun düzeldiği belirlenmiştir.

10. Hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi

11. Suni sfinkter: makatta perine bölümünden, suni olarak gaz ve dışkı tutma kasının yerini tutacak cihaz yerleştirilir.

12. Dış makat kası onarımı: dış makat kası veya eksternal anal sfinkter sıklıkla önde yaralandığı bölgeden ortalama 6-9 adet emilen türde dikiş ile onarılır. Bu şekilde onarım yapılan 7 ayrı seri incelendiğinde, birinci yılda % 62-76, ikinci yılda % 59-65, üçüncü yılda % 51-60, beşinci yılda % 45-50 ve onuncu yılda % 40 başarıya ulaşıldığı görülmektedir.

13. Grasilis neosfinkteri (dinamik grasiloplasti): uyluk iç tarafında yer alan grasilis kasından suni sfinkter (gaz ve dışkı tutma kası) yaratılıp aralıklı olarak elektriksel uyarı verilir.

14. Kalça kası interpozisyonu: gluteal kası makat kasına transfer edilir.

15. Şiddetli vakalarda kolostomi uygulaması

16. Kitle oluşturan enjeksiyon maddeleri: Gaz ve dışkı tutmanın cerrahi tedavisindeki yöntemlerin başarı oranlarının yüksek olmaması bazı kimyasal maddeleri enjekte ederek, kitle etkisi oluşturarak makat kaslarını güçlendirme seçeneğini getirmiştir. Bu maddeler cerrah tarafından makat kanalındaki iç yüzeyin bir alt tabakası olan submukoza bölümüne bir enjektör yardımı ile enjekte edilir. Bu maddelerin makat kaslarında zayıflık olan bölgeye veya çevresel olarak enjekte edilebilir. Kitle oluşturan maddeler çevresel olarak verildiğinde, hemoroid yastıkçıklarının yer aldığı saat 3,7 ve 11 hizasına enjekte edilmesi önerilmektedir. Gaz ve dışkı kaçırma için yapılacak bu enjeksiyonun; makat kanalında dişli çizginin (dentate line) hemen üzerinden hemoroid pakeleri içine veya maddenin geri kaçışını önlemek için makat kaslarını kat ederek (transsfinkterik) lokal anestezi veya genel anestezi altında verilmesi önerilir. Hasta sol yan pozisyonda yatırılır ve önceden lavman yapılır, koruyucu olarak antibiyotik verilir

a) Yağ enjeksiyonu: Yan etki olarak bu parçacıkların damar yolu ile akciğere kaçabildikleri ve burada tıkanıklığa yol açabildikleri bilinmektedir.

b) PTFE (politetetrafloroetilen): 4 μm to 100 μm çapta olurlar (Dupont, Shiner, TX, ABD). Ancak, yan etki olarak bu parçacıkların damar yolu ile akciğer, böbrek, beyin, dalak vb. organlara kaçabildikleri ve burada tıkanıklığa yol açabildikleri belirlenmiştir.

c) PTQ implantı: 100 μm to 450 μm çaptaki polyvinylpyrolidone parçacıklarının enjekte edilmesi prensibine dayanır. Ortalama olarak 3 x 2.5 ml ve maksimum olarak 10 ml verilir.

d) GAX: glutaraldehyde cross-linked kollajen (Contigen: Bard, Covington, GA, ABD) maddesi enjekte edilir. Ameliyata göre % 20 oranında başarı oranı düşüktür.

e) Kalsiyum Hidroksilapatit: kemik ve dişin ana maddesi olan 75 μm to 125 μm çaptaki kalsiyum hidroksilapatit (Coaptite: Bioform, Franksville, WI, ABD) maddesi diş, ortopedi ve kalp kapaklarının tedavisinde kullanılan bir maddedir. Bu madde rahatlıkla röntgende görülebilir (radyo-opak) olması nedeniyle sonradan kontrolü da yapılabilir.

f) Defluks: 120 μm çaptaki dekstranomer /hyaluronik asit (Dx/HA) kopolimer; (Zuidex: Q-Med, Uppsala, İsveç) partiküllerinden oluşur.

g) Permakol: Domuz deri kollajenidir (Tissue Sciences Laboratories, Covington, GA, ABD).

h) Enteryx: etilen vinil akol kopolimeridir (Boston Scientific, Natick, MA, ABD).

i) Gatekeeper: 21 mm uzunluğunda ve 1.2 mm çapında HYEXPANTM (polyacrylonitrile), silindirlerdir (THD, Correggio, İtalya). Özel bir tabancası aracılığı ile iç makat kası ve dış makat kası arasındaki intersfinkterik alan adı verilen boşluğa genel veya lokal anestezi altında ve direkt olarak yada endorektal ultrasonografi yardımı ile yerleştirilir. Uygulamadan 24 saat içinde etkisi başladığı ifade edilmektedir.

Görüş ve sorularınız için: drkorhantaviloglu@mynet.com