Kalın bağırsak polipleri

Polip nedir?

Polipler mide, ince bağırsak ve kalın bağırsaktan kaynaklanan ve organın iç yüzeyine doğru büyüyen kitlelerdir. Klinik çalışmalarda, bağırsak polipleri, erişkin yaş grubunun % 1-12’sinde ve 70 yaştan sonra % 40 oranında görülürler. Otopsi serilerinde ise: erkeklerde % 35-50 ve kadınlarda ise % 30-45 oranında polip belirlenmiştir. Poliplerin çoğu iyi huylu olmasına karşın bazılarında ise kanser gelişimi görülmektedir. Polipler kalın bağırsağın tüm bölümlerinde görülmesine karşın, O'Brien ve ark. 1,867 hasta ve 3.371 polip üzerinde gerçekleştirdikleri ABD Ulusal çalışmasında, poliplerin % 70’inin kalın bağırsağın sol bölümü, sigmoid kolon ve rektum’da bulunduğu, % 20’sinin kalın bağırsağın yatay bölümünde (transvers kolon) ve % 10’unun ise kalın bağırsağın sağ yarısında yer aldığı belirlenmiştir.

Kalın bağırsak poliplerinde risk faktörleri nelerdir?

• Yaş: 40 yaş civarında risk başlar.
• İltihabi bağırsak hastalıkları: ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi bir iltihabi bağırsak hastalığı zemininde geliştiklerinde kanser riskinin arttığı bilinmektedir.
• Aile öyküsü: anne, babada veya kardeşlerde kalın bağırsak (kolon) poliplerinin olması durumunda, çocuklarda polip olma olasılığı artar.
• Sigara: sigara içenlerde kalın bağırsak kanseri riski % 20 artar.
• Alkol
• Hareketsizlik
• Şişmanlık (obesite)

Kalın bağırsak poliplerinin belirtileri nelerdir?

Kalın bağırsak (kolon) poliplerinin büyük bölümü belirti vermezler ve tesadüfen kolonoskopi yada bağırsak röntgeninde tespit edilirler. Kalın bağırsak polipleri bazen kanama, mukus salgısı, bağırsak hareketlerinde değişiklik ve karın ağrısı gibi belirtiler verebilirler.

Kalın bağırsak poliplerinin tanısı nasıl konulur?

Kalın bağırsak (kolon) polipleri; kolonoskopi, sanal kolonoskopi veya ilaçlı bağırsak röntgeninde görülebilirler ve her ikisi içinde işlemden önce bağırsak hazırlığı gerekir. Sigmoidoskopi tetkikinde kalın bağırsağın sadece sol bölümünü incelenir ve bağırsak hazırlığı gerektirmez, sıklıkla lavman yapılması yeterli olur. Bir kalın bağırsak polibi dahi belirlense, tüm kalın bağırsağı incelemek gerekir, çünkü bu hastaların % 30’unda kalın bağırsağın diğer bölümlerinde polipler olması beklenir.

Kalın bağırsak poliplerinin kolonoskopide atlanma şansı nedir?

• 5 mm’den küçük poliplerde: % 30
• 6-9 mm arasındaki poliplerde %
• 10 mm’den büyük poliplerde % 6 oranında kolonoskopi sırasında atlanabilir.

Kalın bağırsak poliplerinin hangi tipleri vardır?

Doku tipine göre sınıflama

1. Adenomatöz polip: Tüm kalın bağırsak (kolon) poliplerinin 2/3’ü bu türdendir. Adenomatöz polipler % 5 oranında bağırsak kanserine dönüşürken, kanserleşen poliplerin nerede ise tamamına yakını adenomatöz tiptir.

a. Tubulo-villöz adenom: orta büyüklükte olurlar, poliplerin % 10-15’ini oluşturlar ve sıklıkla rektum’da yer alırlar. Yaklaşık olarak % 20 oranında kanserleşme riskleri vardır.

b. Villöz adenom: poliplerin % 5’ini oluşturlar. Sıklıkla 60 yaş üzerinde görülür ve rektum’da yer alırlar. Büyük ve sesil olurlar, kanserleşme riskleri % 40 civarındadır.

2. Hiperplastik polip: Geriye kalan kalın bağırsak (kolon) poliplerinin büyük bir çoğunluğu hiperplastik türdendir. Çok ender bağırsak kanserine dönüşürken, çapları sıklıkla 0.5 cm’den küçüktür.

3. İnflamatuvar (iltihabi) polip: Bu türden polipler genellikle bağırsak kanserine dönüşme açısından tehdit oluşturmazlar ve yalancı polip (psödopolip) grubunda yer alırlar. Aslında iltihabi bağırsak hastalığında, ülserler arasındaki sağlam doku adacıklarıdır. Ancak, ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi bir iltihabi bağırsak hastalığı zemininde geliştiklerinde kanser riskinin arttığı bilinmektedir.

Poliplerin büyüklüğüne göre sınıflama

• Ufak (dimünitif) polipler: 6 mm’den küçük olanlar. Endoskopik yöntemle 1. Biyopsi 2. Elektrokoter ile yakma (koterizasyon) 3. Kement (snare) ile alınır.

• Orta büyüklükteki polipler: 6-10 mm arasında olanlar. Endoskopik yöntemle 1. Elektrokoter ile yakma (koterizasyon) 2. Kement (snare) ile alınır.

• Büyük polipler: 10 mm’den büyük olanlar. Tek parça veya parçalı (piece meal) yöntemle polibin tamamı alınır.

Şekline göre sınıflama

• Saplı (pediküllü) polipler
• Geniş tabanlı (sesil) polipler

Endoskopi ile polip alma (polipektomi) işlemi sonrasında ne tür komplikasyonlar görülür?

• Kanama: polip tabanından % 1-24 (ortalama % 3) oranında kanama olabilir. Komplikasyon oranı en yüksek olarak: parçalı (piece meal) olarak parçanın çıkartıldığı poliplerde ve küçük tümörlerin endoskopik olarak alınması (endoskopik mukozektomi) sonrasında görülebilir. Endoskopik olarak kanama, koter veya Argon lazer ile yakma, enjeksiyon (1/10.000 Adrenalin ile skleroterapi) veya klip konulması gibi yöntemlerle kontrol altına alınabilir.

• Delinme: koterin ısı etkisine bağlı olarak % 1’in altında bağırsakta delinme olabilir. Bu delinmeler sıklıkla koter cihazının oluşturduğu ısı etkisine bağlı olarak gelişir. Büyük poliplerin çıkartılması sonrasında komplikasyon oranı % 20’ye dek çıkabilir. Hastalarda işlemden sonra gelişen şiddetli karın ağrısı, karında şişkinlik, yüksek ateş, bulantı gibi belirtiler bağırsak delinmesi belirtileri olabilir. Bu tür kolonoskopik polip alınması sırasındaki delinmelerin % 5 oranında ölümle sonuçlandığı bilinmektedir. Günümüzde, bu tür endoskopik işlem sırasında gelişen delinmeleri endoskopik olarak dikiş atmaya olanak sağlayan aletler mevcuttur. Bu şekilde delinme tedavi edilemeze ameliyat ile erken teşhis edilen olgularda bağırsağın dikilmesi ve geç teşhis edilen olgularda ise bağırsağın dışarı alınması işlemi (stoma) yapılması gerekebilir.

• Patlama: bağırsak gazlarının elektrokoter ile teması sırasında patlama olabilir.

• Polip alınması sonrasında yanık oluşması: % 1-2 oranında bağırsak içinde elektrokoter uygulaması sonrasında yanık oluşabilir.

Yalancı polip ne demektir?

Polip gibi görünen ancak gerçekte polip olmayan yapılara ‘yalancı polip’ adı verilir.

• İnflamatuvar (iltihabi) polip
• Lenfoid polip (çocuklarda)
• Submukozal lipom (bağırsak içindeki yağ bezesi)

Hamartamatöz polip ne demektir?

Çocuklarda (juvenil polip) görülen polip tipidir. Sıklıkla kalın bağırsağın rektum ve sigmoid kolon gibi sol kısmında yer alırlar. Olguların % 70’inde tek ve % 30’unda çok sayıda olurlar.

Kalın bağırsak polipleri tedavi edilmeli midir?

Kalın bağırsak (kolon) poliplerinin, kolonoskopi sırasında sadece gözle bakılması ile kanserleşme olasılıklarını anlayabilmek mümkün olmadığından, alınmaları önerilir. Bazı kalın bağırsak poliplerine elektrokoter ile temas etmek yeterli iken diğerlerini ‘snare’ adı verilen kement şeklindeki tel ile almak (polipektomi işlemi) gerekir. Bu işlem için hastayı yatırmaya gerek yoktur ve ayaktan tedavi şeklinde yapılabilir.

Endoskopi ile polip alma (polipektomi) işlemi sonrasında patoloji sonucunun kanser bulunması durumunda ne yapılır?

• Laparoskopik cerrahi, robotik cerrahi veya açık cerrahi ile sorunlu kalın bağırsak bölümü hint mürekkebi ile endoskopik olarak işaretleme sonrasında çıkartılır.

• Şayet polipektomi işlemi sonrasında sağlam doku ile kanserli doku arasında 2 mm’den fazla bir sınır varsa, kanser türü orta differansiye veya iyi differansiye tipte ise veya lenf tutulumu yoksa endoskopik olarak kitlenin çıkartılması veya ‘endoskopik polipektomi’ işlemi yeterlidir ve ek bir ameliyata gerek yoktur.

• Kanserleşen polip hastaları Haggitt sınıflamasına göre değerlendirilir.

Habis polipler için Haggitt sınıflaması

• Seviye 0: kanser polibin sadece tepesinde mevcuttur (insitu kanser). Bu durumda, endoskopik olarak kitlenin çıkartılması veya ‘endoskopik polipektomi’ işlemi yeterlidir. Çevre doku ve organlara sıçrama (metastaz) oranı % 0’dır.

• Seviye 1: kanser polibin tepesinde bir tabaka derinde (submukoza) mevcuttur.

• Seviye 2: kanser polibin boyun kısmında bir tabaka derinde (submukoza) mevcuttur. Sağlam doku ile kanserli doku arasında 2 mm’den fazla bir sınır varsa, endoskopik olarak kitlenin çıkartılması veya ‘endoskopik polipektomi’ işlemi yeterlidir.

• Seviye 3: kanser polibin sap kısmında mevcuttur. Sağlam doku ile kanserli doku arasında 2 mm’den fazla bir sınır varsa, lenf tutulumu yoksa endoskopik olarak kitlenin çıkartılması veya ‘endoskopik polipektomi’ işlemi yeterlidir.

• Seviye 4: Kanser polip sapını aşıp kalın bağırsağa sıçramıştır. Çevre doku ve organlara sıçrama (metastaz) oranı % 15-25’tir. Ameliyat ile polibin çıktığı bölüm endoskopik olarak işaretlemeyi takiben uzaklaştırılır.
Ameliyat edilmeyen kalın bağırsak poliplerinin takibi nasıl yapılır?

• 1. yıl: 3-6 ayda bir kolonoskopi kontrolü
• 2-3 yıl: 6 ayda bir kolonoskopi kontrolü
• 4-5. yıl: yılda bir kolonoskopi kontrolü
• Sonraki yıllar: 3 yılda bir kolonoskopi kontrolü

Kalın bağırsak polipleri tekrarlar mı?

• Kalın bağırsak (barsak) polipleri alınırsa tekrarlamaları beklenmez. Ancak, hastaların % 30’unda kalın bağırsağın farklı bölümlerinde yeni poliplerin çıkması beklenir.
• Kalın bağırsağından polip alınan kişilerde, kalın bağırsak kanseri veya rektum kanseri yönünden risk sağlıklı nüfusa oranla 3-8 kat daha fazladır.
• Kalın bağırsağında polip belirlenen kişilerde 1-3 yıl içinde kontrol kolonoskopisi gerekir ve kontrol kolonoskopisinin normal bulunması durumunda 5 yıl sonra kolonoskopi tekrarlanır.

Kalın bağırsak polipleri için kalıtsal hastalıklar varmıdır?

Baskın olan hastalıklı genlerde % 50 civarında çocuklara hastalığı iletme riski vardır.

• Familyal adenomatöz polipozis (FAP)

• Gardner sendromu: bu hastalık FAP’ın farklı bir türüdür. Bu hastalıkta deride yağ kisti ve yağ bezeleri, kemik tümörleri (osteom) ve karında tümörler (dezmoid tümörler) görülür.

• MYH geni ile ilişkili polipozis: MYH geni ile ilişkili polipozis hastalığıdır. Bu hastalarda genç yaşta adenomatöz polipleri ve kalın bağırsak kanseri gelişir. Genetik tarama testleri ile kişilerin riskleri araştırılabilir.

• Peutz-Jeghers sendromu: Vücutta, dudaklarda, damakta ve ayaklarda çiller ve bağırsakta polipler bulunur. Bu hastalıkta belirgin kalın bağırsak kanseri riski vardır.

• Lynch sendromu (HNPCC): Kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanser (HNPCC) adı ile de anılır. Bu hastalarda 2., 3. ve 7. kromozomlarda bozukluk vardır. Lynch sendromlu hastalarda az sayıda ve sağlıklı nüfustaki kadar polip bulunur, ancak bunlar kolaylıkla kanserleşebilirler. Bu hastalarda ayrıca; meme, tiroid, mide, böbrek, beyin, ince bağırsak, idrar yolu, rahim ve yumurtalık tümörleri görülür.
  Polipozis sendromları nelerdir?

1. Adenomatöz polipozis sendomları
   • Familyal adenomatöz polipozis (FAP)
   • Gardner sendromu
   • Turcot sendromu
   2. Hamartomatöz polipozis sendomları

• Peutz-Jeghers sendromu
• Cowden sendromu
• Juvenil polipozis
• Cronkhite-Canada sendromu
• Ruval-Caba-Myhree Smith sendromu

Familyal adenomatöz polipozis (FAP) nedir?

• Ailevi (familyal) adenomatöz polipozis (FAP) kalıtsal yolla iletilen ve kalın bağırsak (kolorektal) kanserlerinin % 1’ini oluşturur. ‘F’ harfi familyal yani ailevi kelimesinin kısaltması, ‘A’ harfi belirlenen poliplerinin türünü ifade eden adenomatöz kelimesinin kısaltması ve ‘P’ harfi çok sayıda polip’i ifade eden polipozis kelimesinin kısaltmasıdır.

• APC geni adı verilen FAP geni, 5. kromozomun uzun bacağında (q21) yer alır.

Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalığının başlıca özellikleri nelerdir?

• Ailevi (familyal) adenomatöz polipozis (FAP) hastalığında ergenlik çağından başlayarak kalın bağırsakta yüzden fazla ve hatta binlerce polip gözlenir.
• % 75’inde ailesel özellik mevcuttur.
• Tüm kalın bağırsak kanserlerinin % 1’ini oluşturur.
• Ailevi (familyal) adenomatöz polipozis (FAP) hastalarının % 80’den fazlasında mide ve ince bağırsakta da polipler olur. Midenin fundus adı verilen üst bölümünde yer alan poliplerde kanserleşme görülmezken, midenin antrum adı verilen çıkış kısmındaki poliplerin kanser riski taşıdığı bilinmektedir.
• Ailevi (familyal) adenomatöz polipozis (FAP) hastalarında polipler onikiparmak bağırsağında (duodenum) yer alırsa kanserleşme riski % 4’tür, ancak çok aşırı sayıda polip olan vakalarda kanser riskinin % 25’e kadar çıkabildiği bilinmektedir.
• Ailevi (familyal) adenomatöz polipozis (FAP) hastalığı tedavi edilmeden bırakılırsa, 40 yaşına kadar vakaların tümünde kalın bağırsak (kolorektal) kanseri gelişir.

Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalığının tanısı nasıl konulur?

• Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalarının % 60-70’i anne veya babalarından kalıtım yolu ile ilgili APC genini alırlar. Hastaların % 80’inde gen bozukluğu (mutasyon) gösterilebilirken, % 20’sinde ise bu olanak yoktur.
• Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalarının % 30’unun anne ve babalarında hastalık yoktur.
• Kesin tanı kolonoskopi, sanal kolonoskopi veya bağırsak röntgeni sonucunda konulur.

Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalığının belirtileri nelerdir?

Hastaların % 30’unda kanser gelişene dek hiçbir belirti görülmez. Belirtileri:

• Makattan kanama
• Karın ağrısı
• Kansızlık
• İshal
• Kilo kaybı
• Dışkılama alışkanlıklarında değişiklik

Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalığının tedavisi nasıl gerçekleştirilir?

• Yüzlerce ve hatta binlerce kalın bağırsak polibinin kolonoskopi ile alınması mümkün olamayacağından cerrahi olarak kalın bağırsağın tümünün çıkartılması ve ince bağırsağın son bölümü olan ileum’dan bir rezervuar (poş veya yeni rektum) yaparak makat bölümüne (anal kanal) anastomoz (bağlantı) yapmak gerekir. Bu ameliyat tıp dilinde total kolektomi veya total proktokolektomi ve ileo-anal poş tekniği olarak adlandırılır. Bu tür ameliyatlar Genel Cerrahi Uzmanları tarafından gerçekleştirilir. Bağırsak cerrahisi (kolorektal cerrahi, koloproktoloji) üzerinde uzmanlaşmış olan cerrahlara ise kolorektal cerrah denilir. Geçmişte bu ameliyatlar sadece açık cerrahi ile yapılırken, günümüzde gelişmiş teknoloji sayesinde laparoskopik cerrahi (kansız ameliyat) ve robotik cerrahi ile güvenle gerçekleştirilmektedir.

• Bu ameliyatın tamamlayıcısı olarak 2-3 ay kalmak üzere ileostomi (ince bağırsağın son kısmının deriye ağızlaştırılması) de eklenir.
• Kalın bağırsağın son bölümü olan rektum’da az sayıda polibi olan hastalarda rektum bölümündeki polipler kolonoskopi ile alınır ve rezervuar’a (poş) gerek kalmadan ileo-rektal anastomoz (bağlantı) yapılır.

• Ortalama hastane yatışı bir hafta civarındadır. Hastaların işe geri dönme süreleri 6-8 hafta kadar alır.
  Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalığının ameliyatı sonrasında hastalarda ne tür değişiklikler beklenir?

• Kalın bağırsak ortadan kalktığından bağırsak hareketleri çok hızlanır ve dışkılama sayısı artar.
• Hastaların sosyal ve cinsel yaşamlarında bir değişiklik olması beklenmez.
• Kadınların hamilelik durumunda doğum şeklinin belirlenmesi için önceden doktorları ile doğumun yöntemini kararlaştırmaları gerekir.

Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalığında poliplerin gerilemesini nasıl sağlanır veya nüksü nasıl önlenir?

• Sulindak: aslında bir romatizma ilacı olup, tablet ve lavman şekilleri vardır. Kalın bağırsak poliplerinde belirgin gerileme yarattığı bilinmektedir. Midede gastrit ve ülser gibi yan etkiler oluşturduklarından uzun süreli kullanımları mümkün olmayabilir.

• Celecoxib (celebrex): COX-2 inhibitörü grubunda yer alan bir ilaç olup mide üzerindeki yan etkileri Sulindak’a göre daha azdır.
  Familyal adenomatöz polipozis (FAP) hastalarının takibi nasıl yapılır?

• Hastalar ve birinci derecede aile bireyleri kalın bağırsak, rektum ve mide yönünden endoskopi ile yıllık takibe alınırlar.
• Bu takiplere 12 yaşından sonra başlanır, ameliyat sonrasında da devam edilir.
• Polip tespit edilmezse, 35 yaşına kadar yılda bir kez kolonoskopi yapılır.
• 35 yaşından sonra bağırsak kanserinde yapılan takipler ile devam edilir.
• Ayrıca, 20 yaştan itibaren, gastroskopi ile mide, onikiparmak bağırsağı incelenmelidir.
• Bu hastaların takibinin gastroenteroloji, kolorektal cerrahi, proktoloji veya koloproktoloji alanında çalışan hekimler tarafından yapılması uygun olacaktır. Tüm ailenin bir veri tabanının oluşturulması takipte kolaylık sağlar.

Sorularınız için: drkorhantaviloglu@mynet.com