Kalp pili yerine geçen ritim bozukluğu: Atriyal fibrilasyon

KALBİN NORMAL RİTMİ sinüs ritmi olup kalbin yukarısındaki kulakçıklar düzeyinde yerleşik sinüs düğümü denen ve kalbin elektrik üreten jeneratör görevini yüklenmiş bir organcıktan, örneğin dakikada kalp atım sayısı 60 ise saniyede bir kalbi kastıracak elektrik uyarısı verilmesiyle oluşur.

Bu uyarı bu düğüm civarındaki kulakçık kas hücrelerine ve oradan da sağ ve sol kulakçığın tümüne yayılarak kulakçıkların kasılıp içindeki kanın sağ ve sol karıncıklara boşaltılmasını sağlar. Bu uyarının kulakçıklar ile karıncıklar arası bir engelin ancak bir yerinden geciktirilerek geçmesiyle de biraz sonra karıncıkların kas kitlesi kasılarak içlerindeki kanı, sağda temizlenmek üzere akciğerlere, solda ise temiz kanı tüm vücuda gönderir. Böylece bir kalp atım devresi oluşur. Bu devre tekrarlayarak nabız dediğimiz dakikadaki kalp atım sayısını oluşturur ve bu da normalde en az uykuda 35, uyanıkken 45 ile en fazla istirahatte 80 olup eforla 150’yi geçen geniş bir aralıktadır.

ARİTMİLER (ritim bozuklukları), kulakçık ve karıncık kas hücrelerinde de bulunan elektrik üretme özelliği ile buralardan kendiliğinden çıkan uyarı deşarjlarıyla oluşur. Elektrik uyarılarının ilerlemesi ile ilgili problemlerin olduğu ileti bozuklukları da aritmi şeklinde ortaya çıkar.

ATRİYAL (kulakçığa ait) FİBRİLASYON, kısaca AF, sık rastlanan aritmilerden biri olup organik kalp hastalığı bulunan veya bulunmayan kişilerde bazı nedenlerle (kalp damar sertliği, kapak hastalığı, tiroid hormon veya ilacının fazla olması) veya nedensiz (kalp hastalığı veya yüksek tansiyon yokluğunda –tek başına AF) kulakçıkların genelde bir atriyal erken vuru ile başlayan dakikada 350-600 kez uyarı deşarjı ile minik kasılmalar göstererek titremesidir (fibrilasyon), ve bunun da dakikada 150-220 kadarının aşağıya geçerek karıncıkları hızlı (yaşlıda nispeten yavaş veya az hızlı) ve düzensiz kastırdığı bir durumdur. Aritmilerin çoğu kendi içinde düzenli iken, AF bir düzensiz düzensizlik (irregularly irregular) ritmidir. Karıncık hızının, yani nabzın, yüksek olduğunda düzensizlik zor anlaşılabilir. Geçici nöbetler halinde gelir (akut paroksismal) veya yerleşiktir (kronik). Programlı elektriksel uyarma ile oluşturulan AF geçicidir.

Yeni başladığında (akut) kalp yavaşlatıcı ilaç almayanda nabız hızlıdır ve kalp hastalığı varsa kalp yetersizliğine neden olur; hız ilaçlarla yavaşlatılınca veya sinüs ritmine döndürülünce yetersizlik geriler. Sinüs ritmine ilaçlarla döndürülemezse uygun kişide hafif bir uyutma altında elektroşok denenebilir. Yine dönmezse artık amaç, ilgili ilaçlarla hızını kontrol etmektir (nabız istirahatte 70-80/dak., egzersizde 120/dak. civarında tutulur). Hız kontrol edilemezse, ablasyon denen tedavi ile kulakçık-karıncık arası geçiş kalıcı olarak bloke edilip kalıcı kalp pili yerleştirmek gerekebilir. Kendiliğinden veya tıbben dönenleri sinüs ritminde tutmak için de ilaç verilir.

AF sırasında kulakçıklardaki titreşimle yeterli çalkalanmayan kanın durağan kalmasıyla kan sulandırıcı almayan kişide kan pıhtısı oluşur ve bu beyinde damar tıkayarak inmeye neden olabilir. AF sonlandığı anda da sinüs ritminin ortaya çıkmasının gecikmesiyle olan durağanlık aynı riske neden olur. Bu risk tek başına AF’de azdır. AF tipi, hasta yaşı, beyinde geçirilmiş tıkayıcı olay ve ilaçla kanama riskinin bulunmasına göre sinüse dönmüş veya dönmeyen durumda değişik kan sulandırıcı ilaç eklenir.

AF yerleşmiş olanlarda sinüs düğümü genellikle AF öncesi hastadır ve yavaş yavaş gelişen düzenli veya düzensiz nabız düşüklüğü vardır, veya AF tedavi ile kalkınca hasta olduğu anlaşılır. Bunun geçici bir nedeni (bal zehirlenmesi, ilaç) yoksa, halsizlikten göz kararması, baş dönmesi ve bayılmaya kadar şikayetler vardır ve kalıcı kalp pili takılması gerekir (kulakçık ile karıncık arası geçişteki blok nedeniyle kalp pili gereği konumuz dışıdır).
İşte sinüs düğümü hastalığı nedeniyle nabzı düşük olan ve ilaçlarla sinüs ritmi uzun vadeli hızlandırılamayan (tiroid bezi tembelliği de bulunmayan) hastalarda AF geliştiğinde karıncık hızı 50’lerden yukarı ise, bu AF ritmi kalıcı kalp pili yerine geçmektedir ve pil takılmasını istemeyen hastalar için bir süre veya ömür boyu çare olmaktadır. Uzun süredir takip edilen ve giderek nabzı uyanıkken sinüs ritminde 45’in altına inen hastalarda AF gelişince, tedavisine AF’yi sinüs ritmine döndürücü ilaç koymamak uygundur. Bu durumun ne kadar devam edeceği ve nabzın AF’de de pil gerektiren yavaşlığa ne zaman düşeceği hastadan hastaya değişebilir ve takibi gerekir. AF’de nabız hep 100’den fazla ve çarpıntı veya nefes darlığı ile rahatsız oluyorsa tabi ki pil takılıp ilaçla da yavaşlatılacaktır.

76 yaşındaki bir hastamızda benzer bir durum gözlendi. Bu bayan hastamızda sinüs düğümü hasta değildi. Çok erken geldiği için karıncığa geçmeyen, aynı nedenle çok dikkatli bakıldığında p’ dalgası T dalgası üzerinde belli belirsiz görülen (sonraki sinüse ait p’nin ise baskılanma ile bulunmadığı) non-kondükte atriyal erken atımlar nedeniyle bazen Mobitz II tip blok bazen hasta sinüs denerek 14 yıldır memleketinde ve İstanbul’da kalp pili takılması öneriliyordu. Örneğin nabız dakikada 80 iken bu erken atımların bigemine (iletilmiş her vurudan sonra) gelmesiyle nabız dakikada 40 oluyordu. Kalp damar sertliği ve hipertansiyon için gereken ilaçlar da bu aritmiye engel olan ilaçlardan seçilmiş ve rahat etmekte idi. Tiroid Ca nedeniyle verilen tiroid ilacının fazla gelmesi (ve damar sertliği?) nedeniyle gelişen AF’de nabız aritmi ilaçlarının etkisiyle 35’e kadar düşüktü ve ilaçların kesilmesiyle 65’e yükseldi ve bu ritim böyle devam ettiği sürece kendisine kalp pili takılmasının artık önerilmeyeceği müjdesi verildi.

SORU VE GÖRÜŞLERİNİZ İÇİN: /span>drhasandogar@mynet.com