Kronik Derin Ven Trombozu ve Post - Trombotik Sendrom hakkında merak edilenler

Kronik (geç dönem) derin ven trombozu (DVT), kronik toplardamar tıkayıcı hastalıkların önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Günümüzde özellikle akut derin ven trombozunun tanısının geç konulması, tedavisinin doğru ve etkili şekilde yapılamaması nedeniyle kronik DVT ve post-trombotik sendrom sıklıkla görülmektedir. Post-trombotik sendrom bir yandan fizyolojik ve psikolojik olarak hastayı olumsuz etkilerken, DVT tedavi maaliyetleri de sağlık harcamaları içerisinde (ekonomik iş gücü kaybı ile beraber) ciddi bir tutar oluşturmaktadır.

HER DERİN VEN TROMBOZU GEÇİREN, POST-TROMBOTİK SENDROM OLUYOR MU?

Bu soruya vereceğimiz cevap: HAYIR. Post-trombotik sendromun gelişimi için bazı önemli risk faktörleri mevcuttur. Bunların arasında; pıhtıya bağlı tıkanıklığın özellikle karnın içine doğru devam etmesi yani iliak venlerin tıkanması, anlamlı rekanalizasyon gelişmemesi, derin ven trombozunun tam olarak iyileşmemesi veya sonradan bir veya birden fazla tekrarlaması bulunmaktadır. Post-trombotik sendrom sonrasında oluşan damar içindeki tahribat; kısmi tıkanıklıktan, tam tıkanıklığa kadar değişen bir tablo gösterir.

Özellikle karın içindeki kollaterallerin (yan damarların) oluşumları ve kan akımına katkıları post-trombotik sendrom gelişimi için çok önemlidir. Karın içi (iliak) toplardamar tıkanıklığı olan hastaların %30-40’ında kollateraller gözlenir. Özellikle, venografi (toplardamar yapılarının incelenmesi için yapılan anjiografik görüntüleme) sırasında saptadığımız bu damarlar, iliak toplardamarın başarılı olarak açılması ve stentlenmesi sonrasında ortadan kaybolmaktadırlar. Yüksek dirençli bu yapıların, derin ven trombozu sırasında, karşı taraftaki toplardamar sistemine kan akımını yönlendirdikleri düşünülmektedir. Trombozun bulunduğu toplardamarın stent ile açılması sonrasında düşen basınca bağlı olarak kan akımı normal akış yönüne dönmektedir.

KRONİK DERİN VEN TROMBOZUNDA GELİŞEN TOPLARDAMAR HİPERTANSİYONU

Kronik derin ven trombozundaki en önemli patoloji, toplardamar içerisinde artmış olan yüksek basınç olup, buna “Venöz Hipertansiyon” adı verilir. Post-trombotik sendromlu hastaların ilerleyen dönemlerinde özellikle ayak bileği, iç tarafında gözlenen açık akıntılı yaralar, aslında venöz hipertansiyona bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

Kronik DVT hastalarının çoğu, varis yarası (venöz ülser) ve bacakta siyahlaşma (hiperpigmentasyon) gelişene kadar hastalığın ciddiyeti hakkında fikir sahibi değillerdir. Yaranın ortaya çıkması, travma, sellülit, ileri derecede venöz yetmezlik veya bir derin ven trombozu atağına bağlıdır. Bu nedenler,hastalığın hızla ilerlemesine ve kötüleşmesine neden olur.

KRONİK DERİN VEN TROMBOZU TEDAVİSİ

Kronik derin ven trombozu’nun girişimsel tedavisi; özellikle CEAP skorlamasında 3 ve üstü skorlara sahip olan, konservatif tedavi yöntemlerinin (varis çorabı ve kan sulandırıc ilaçlar) başarısız olduğu, çok ilerlemiş yakınmaları bulunan hastalara uygulanmaktadır.

Kronik DVT tedavisi için günümüzde hala çoğu merkezde klasik tedavi yöntemleri uygulanmakta ise de; stent teknolojisi ve minimal invaziv anjiografik yöntemlerin gelişimlerine bağlı olarak, kronik derin ven trombozu tedavisi de hızla değişime uğramaktadır.

KRONİK DERİN VEN TROMBOZUNDA VENÖZ STENTLEME

Günümüzde, atardamar stentlemeleri ile elde edilen bilgiler ışığında, toplardamar stentlerinin uygulanma oranlarında belirgin bir artış gözlenmektedir. Ancak, bilinmesi gereken nokta; toplardamar stentleme tekniklerinin, atardamar stentleme tekniklerinden çok büyük farklılık gösterdiğidir. Toplardamarlarda akım hızı ve kan basıncı atardamarlara göre çok az oldugu için stentleme teknikleri ve kullanılan balon ile stentlerin çapları çok farklıdır.

Karın için toplardamarının stentlenmesinde özellikle kronik tıkalı lezyonların karakteristik özelliklerinden dolayı, balon ile dilatasyon (genişletme) yapıldığı sırada çok ciddi ağrı duyulmaktadır. Bu nedenle derin sedasyon ya da genel anestezi altında çalışılması gerekmektedir.

KRONİK DERİN VEN TROMBOZU TEDAVİSİNDE, STENT KONULMASI ZORUNLU MUDUR?

Kronik derin ven trombozu, özellikle karın içinde iliak bölgeyi ilgilendiren tıkanıklıklarda anatomik özellikler ve lezyonun balonlama sonrasında yeniden kapanmaya (Elastik Recoil) olan eğilimi nedeniyle hemen, hemen tüm hastalara, balon anjioplasti sonrası stentleme yapılması gerekmektedir. Bu durum, kalıcı tedavi ve yeterli toplardamar kan akımının sağlanması açısından oldukça önemlidir. Toplardamar stentleri, atardamar stentlerinden çok farklı yapıya, çapa ve esnekliğe sahip stentlerdir. Çoğu zaman, Vena Kava İnferior için; 20 mm, iliak toplardamar için; 14 – 16 mm ve femoral toplardamar için ise; 12 mm’lik stentler kullanılır. Kronik derin ven trombozunda, venöz hipertansiyonun azaltılması temel amaçtır. Venöz basıncın başarılı bir şekilde düşürülmesi ile, semptomların çoğu ortadan kalkar.

VENÖZ STENT TIKANIR MI?

Kronik derin ven trombozu tedavisi için yerleştirilen stentlerde karşılaşılan sorunlara bağlı olarak %20-30 oranında yeniden girişim gerekmektedir. Stent içi daralma gözlenme oranı yaklaşık %25 civarında olup, çoğu zaman eğer geniş çaplı stent yerleştirildi ise, semptom vermemektedir.

Venöz stentlerin tıkanması için birçok faktörden söz edilebilir. Öncelikle uygun kan sulandırıcı tedavinin kullanılmaması, hastanın yeterince yürümemesi (günde minimum 6-8 bin adım), yeterli süre kompresyon çoraplarının giyilmemesi gibi faktörler akla gelmelidir. Ancak belkide en önemli neden toplardamarlar içinde çok yavaş ve düşük basınçlı bir akım olmasıdır ve hasta herşeyi doğru yapsa da; venöz akım karın içinde farklı bir kollateral akıma doğru yönlenerek stent akımını bozabilir ve stent içinde tıkanıklık gelişebilir.

Toplardamar içerisinde karşımıza çıkan daralma, yetersiz kan akımına bağlı olarak gelişmektedir. Bu nedenle, toplardamar içi stent daralması, erken dönemde (ilk 1-3 ay) saptanırsa, yüksek basınçlı balonlar ile başarılı şekilde tedavi edilebilmektedir. Bu nedenle hastanın stentleme sonrası erken dönemde Doppler Ultrason ile yakın takibi çok önemlidir.

VENÖZ STENTLEME SONUÇLARI?

Günümüzde teknolojinin gelişmesine paralel olarak artan oranda kullanılmaya başlanan toplardamar stentlemesinin sonuçları karın içi tıkanıklıklarda (iliak ven) yüz güldürücüdür. Özellikle, ülkemiz coğrafyasında karşımıza sık çıkan, posttrombotik derin ven trombozu durumunda, 3 ile 5 yıllık takip süreleri içerisinde, stentin açık kalma oranı %75’lerin üzerindedir. Buna paralel olarak, venöz bacak ağrısının ortadan kalkması, bacakta ödemin gerilemesi ve venöz ülser yaralarının iyileşmesi hızla olmaktadır.

Doç. Dr. Mert Dumantepe

Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı

www.mertdumantepe.com
Facebook
Instagram
YouTube