Makat fistülünün tedavisinde yeni teknoloji

Makat fistülü ne anlama gelir?

İki vücut bölgesi arasında normalde olmaması gereken bir bağlantının (kanalın veya tünelin) oluşmasına fistül denir. Makat içindeki bağırsak bölümü (birincil ağız) ile deri arasında (ikincil ağız) normal dışı bir bağlantının oluşmasına ise makat fistülü veya tıbbi deyimi ile perianal fistül, anorektal fistül veya anal fistül adı verilir. Nerede ise olguların tümünde, geçmişte olan bir apse sonucunda oluşan makat fistülü, apsenin geliştiği salgı bezi ile apsenin boşaldığı cildi birbirine bağlayan tünel gibi küçük bir kanaldır.

Makat fistülü neden oluşur?

Mide ve bağırsak sisteminin en son bölümünü oluşturan makat bölgesinin etrafında iki adet kas tabakası yer alır. Dış kas tabakası veya eksternal anal sfinkter dışkıyı tutma işlevini sağlayan çizgili veya istemli kas liflerinden oluşur. İç kas tabakası veya internal anal sfinkter ise, düz veya istemsiz kas liflerinden oluşur ve kişi bu lifleri kontrol edemez. Her iki kas lifinin gaz ve dışkı tutma (kontinens) üzerinde ciddi etkileri vardır. Makat kanalının deri ile birleştiği yere açılan anal kripta adı verilen kıl ve ter bezleri mevcuttur. Bu bezlerin görevi, makatın kayganlığını sağlamak ve dışkılama işlevini kolaylaştırmaktır. Bu bezler iltihaplanırsa (anal kriptit), bağırsak ile cilt arasında bir tünel gelişir ki buna fistül denir.

Makat fistülü’nün tanı ve tedavisi neden sorunludur?

Yukarıda belirtilen tarihçeden de anlaşılabileceği gibi, 2,500 yıldan beri bilinmekte olan makat fistülü hastalığının tedavisi ameliyat sonrası nüks (% 2-10 oranında) veya tekrarlama oranlarının yüksek olması ve ameliyat sırasında dış makat kası (eksternal anal sfinkter) adı verilen dışkı tutma kasının yaralanma olasılığıdır ki, bu durum dışkı tutamama (% 0-20 oranında) ile sonuçlanır ve düzeltilebilmesi çok güç bir durumdur.

Güncel makat fistülü ameliyatları

• Lazer tekniği: 1,470 nm dalga boyunda ve 13 watt gücünde lazer, komplike makat fistüllerinin yolunun fırça ile temizlendikten sonra ince bir lazer çubuğu ile fistül tünelinin 360o dairesel olarak (radyal fiber ile) yakılarak fistül yolunun kapatılmasıdır. Bu teknik İngilizce kaynaklarda ‘’Fistula laser closure’’ veya kısaltılmış adı ile ‘’FILAC’’ olarak veya ‘’Laser ablation of the fistula tract’’ yada kısaca ‘’LAFT’’ adlandırılmaktadır. Lazer ile fistül kapatılması tekniği ilk olarak 2011 yılında Almanya’da Wilhelm tarafından tanımlanmış ve özellikle komplike makat fistülü olan hastalarda, lazer tedavisi ile gayet iyi sonuçlar bildirmiştir. Buradaki ana mantık, boşluğun adeta silikon ile dolgu yapar gibi, lazer ile yakılarak kapatılmasıdır. Ameliyat sonrası ağrısız seyreden ve sonuçları gayet iyi olan güncel bir tekniktir.

• VAAFT tekniği: ‘Video-assisted anal fistula treatment’ veya video yardımlı anal fistül tedavisi ifadesinin baş harflerinden oluşur. Meinero ve Mori 2011 yılında yayınladıkları çalışmalarında, komplike makat fistülü olan 136 hastada VAAFT tekniğine ait 1. fistüloskop (fistül ağzından içeriye yerleştirilen teleskop, 2. endoskopik fırça 3. siyanoakrilat (Japon yapıştırıcısı gibi tutkal) içeren hazır kiti kullanmışlardır. Fistül yoluna % 1 glisin-mannitol solüsyonu verilerek genişletilir ve ardından fistüloskop fistül yolu (traktı) boyunca tüm yönlerde ilerletilir ve fistülün iç ağzı bulunmaya çalışılır. Fistül iç ağzı ortalama 5 dakika içinde bulunduktan sonra, buraya askı amacı ile iki veya üç dikiş atılır. Makat fistülünün dış ağzından iç ağzına doğru birer santimetre aralıklarla ilerleyerek bir yandan serum verilir ve diğer yandan fistül yolu koter ile yakılır ve ardından fırça yardımı ile kazınır. Bu sırada makattan bir stapler (dikiş makinesi) yerleştirilerek veya direkt olarak dikiş atarak fistül iç ağzı kapatılır. Dikiş hattına tekrar fistül oluşumunu engellemek amacı ile ek olarak bir kateter yardımı ile siyanoakrilat yapıştırıcı maddesi uygulanır. Bu tekniğin diğer tekniklere üstünlüğü olarak; fistülün iç ağzının, ek fistül yollarının ve apselerin endoskop ve monitör altında görüntülenmesi gösterilmektedir. Bir yıllık takip süresinde hastalarda % 87 oranında başarıya ulaşılmıştır.

• LİFT tekniği: Bu teknik ‘ligation of intersphincteric fistula tract’ ifadesinin kısaltılmasıdır ve dışkı tutma kasları arasındaki fistül yolunun bağlanması anlamına gelir. Bu teknikte iç makat kası (internal anal sfinkter) ile dış makat kası (eksternal anal sfinkter) birbirinden ayrılır ve ardından fistülün iç ağzı ve dış ağzı emilen dikişlerle kapatılır. LİFT tekniği ilk olarak 2007 yılında Tayland’lı kolorektal cerrah Arun Rojanasakul tarafından tanımlanmıştır. İlk yayındaki başarı oranları % 94 civarında iken sonraki yayınlarda başarı oranları % 60-95 arasındadır.

Soru ve görüşleriniz için: drkorhantaviloglu@mynet.com