Makat sarkması için ameliyatsız tedavi

Radyofrekans ablasyon: sarkan rektum bölümüne radyofrekans uygulaması sonrasında tespit yapılır.

Akupunktur: akupunktur tedavisi ile başarılı sonuçlar bildirilmektedir, ancak henüz yeterli deneyim yoktur.

Toz şeker uygulaması: Özellikle, ameliyat uygulanamayacak kadar düşkün hastalarda, makata toz şeker uygulaması ile bağırsaktaki ödemin kısmen azaldığı bilinmektedir.

Skleroterapi: Sarkan bağırsak bölümüne skleroterapi yapılması orada bir kireçlenme oluşturarak prolapsus’u geriletebilir. Bu uygulama, genel anestezi altında gerçekleştirilir. Makat kanalının giriminde yer alan dişli çizginin (dentate line) birkaç cm üzerine, serum fizyolojik, etil alkol, fenol ve badem yağı karışımı veya dekstranomer ve hyaluronik asit karışımı enjektörle dairesel olarak mukoza altına (submukoza tabakasına) verilir. Serum fizyolojik dışındaki maddelerin mukoza (bağırsak iç yüzeyi) içine kaçması durumunda çürüme (nekroz), kanama ve darlığa neden olabilir. Prolapsus tedavisinde skleroterapi işlemi sonrasında, % 10-20 tekrarlama, % 20 apse gelişimi ve mukoza soyulması, makat apsesi ve makat fistülü gibi komplikasyonlara rastlanır. Tüm bu uğraşılara karşın makat sarkması gerilemez ise bu durumun ameliyatla düzeltilmesi gerekir. Ameliyat karın içinden veya makattan yapılabilir.

Makat sarkması (rektal prolapsus) için ameliyat ile tedavi

Makat sarkması (rektal prolapsus); kabızlık veya ishal düzeltilirse, yada parazit tedavi edilirse, sarkma düzelebilir. Acil servise başvuran rektal prolapsus hastalarında, rektum içeri itilemezse veya rektumda çürüme (nekroz) gelişmişse acil cerrahi girişim gerekir. Toz şeker uygulamasının, 30-90 dakika içinde rektumdaki ödemi azalttığı bilinmektedir. Acil serviste rektum’un içeri itilmesi durumunda genellikle ödemin gerilemesi beklenir ve sıklıkla üç hafta içinde cerrahi girişim planlanır.

STARR girişimi: ‘stapler ile transanal rektal rezeksiyon’ ifadesinin yani makat yolu ile stapler adı verilen dikiş makinesi gibi çalışan bir cihaz ile makattan sarkmış olan bağırsak kısmının kısaltılması ve zımbalanarak dikilmesi işlemidir.

Perineal yaklaşım: Makattan yapılan ameliyat ise ilk olarak 1971 yılında Altemeier tarafından tanımlanmıştır. Buradaki ana prensip dışarı sarkan bağırsak (rektum) bölümünün kesilmesini takiben bağırsağın uç-uca birleştirilmesidir (kolo-anal anastomoz). Bu girişime Altemeier girişimi adı da verilir. Bu teknik ile komplikasyon oranı % 0-5 ve nüks oranı % 0-16 civarındadır.

Thiersch ameliyatı: makat etrafında dairesel olarak cilt altına gümüş tel ile dikiş konulması işlemidir, daha sıklıkla çocuklarda tercih edilen bir tekniktir. Sonradan Lomas ve Cooperman, bu tekniği makat etrafına Marlex mesh (yama veya greft) koyarak değiştirmişlerdir. Bu yöntemle nüks oranı % 30-45 düzeyindedir.

Delorme ameliyatı: rektumun mukoza adı verilen iç kısmı kesilir ve daha sonra polydioksanon dikişlerle tespit edilir. Bu yöntemle nüks oranı % 4-38 ve hastayı kaybetme (mortalite) olasılığı ise % 0-4 dolaylarındadır.

Mikulicz ameliyatı: bu girişime perineal rektosigmoidektomi adı da verilir, rektumun sıklıkla stapler adı verilen zımbalama aleti ile kesilerek kısaltılması ve puborektal kasının dikişlerle güçlendirilmesi prensibine dayanır. Bu yöntemle nüks oranı % 0-16 ve hastayı kaybetme (mortalite) olasılığı ise % 0-16 dolaylarındadır.

Transsakral rektopeksi: Bu ameliyata Ekehorn rektopeksi girişimi adı da verilir. Rektum içinden dikişle sakrum’a tespit etme işlemidir. Bu yöntemle nüks oranı % 0-3 civarında ve hastayı kaybetme (mortalite) olasılığı ise çok enderdir.

Levator kas onarımı: Bu teknikte levator kas onarılır ve rektum arkadan tespit edilir.

Muir tekniği: Rektum için anterior rezeksiyon girişimi uygulanır.

Abdominal (karından) yaklaşım: Karın içinden yapılan ameliyat ilk olarak 1963 yılında Ripstein tarafından tanımlanmış olup sarkan rektum veya kalın bağırsak bölümünün, kuyruk sokumuna (koksiks) dek serbestleştirildikten sonra sakrum kemiğine dikişlerle veya bir yama (greft, mesh) ile sarıldıktan sonra dikişlerle tespit edilmesi (rektopeksi) prensibine dayanır. Bu girişime Ripstein ameliyatı adı da verilir. Onarım için; erimeyen yamalar (naylon, prolen, marleks, ivalon, teflon) ve eriyen yamalar (dexon, poliglaktin) tercih edilmektedir. Karın içinden yapılan girişimde günümüzde seçkin yaklaşım laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahi ile onarımdır. Laparoskopik girişimde sadece dikişle tespit, stapler ile tespit, yama ile tespit ve bağırsağın kesilerek tekrar dikilmesi (anastomoz) teknikleri mevcuttur. Bu teknikte komplikasyon oranı % 0-9, nüks oranı % 0-13 ve hastayı kaybetme (mortalite) oranı % 0-3 civarındadır.

Goldberg-Frykman tekniği: dikişle rektum tespit edilir (rektopeksi) ve sigmoid kolon çıkartılır. Bu teknikte nüks oranı % 0-5 ve hastayı kaybetme (mortalite) oranı % 0-7 civarındadır.

Roscoe-Graham tekniği: pelvik taban onarımı gerçekleştirilir.

Makat sarkması (rektal prolapsus) tedavi edilmezse ne tür komplikasyonlara yol açabilir?

Bağırsak sıkışması: sarkan bölümün arasına ince bağırsak sıkışırsa bağırsak çürümesi (gangren) gelişebilir.

Bağırsak delinmesi: sarkan rektum bölümünde sürtünmeye bağlı olarak kendiliğinden delinme olabilir. Ameliyat olmuş hastalarda ise bağırsağın dikildiği (anastomoz) yerden sızıntı olabilir.

Mukoza prolapsusu: bantlama, Longo ameliyatı veya sarkan kısmın kesilmesi ile tedavi edilir.

Dışkı kaçırma: ameliyattan sonra 6-12 ay içinde geriler. Olguların % 3-20’sinde gelişir. Makat sarkması ameliyatı sonrasında gaz veya dışkı kaçırma sorunu olan hastaların anorektal manometri tetkikleri tekrarlanır ve ameliyat öncesi değerleri ile karşılaştırılır.

Kanser riski: bazı çalışmalarda rektum prolapsusu varlığında rektum kanseri olasılığının dört kat arttığı ve diğer çalışmalarda ise değişmediği belirlenmiştir.

Presakral sinir hasarı
Makatta ağrı: Makat sarkması olgularının yaklaşık % 10-20’sinde STARR ameliyatına rağmen makat ağrısının azalmadığı gözlenmektedir.
Makat apsesi
Makat fistülü

Makat sarkması (rektal prolapsus) tedavisi ne oranda başarılıdır?

Uygun girişim uygulandığında hastaların büyük bir bölümü bundan yarar görür. Başarıda dışkı tutma kaslarının durumu, sarkmanın içe veya dışa olması önemlidir. Ameliyat sonrasında dışkı tutma kaslarının tekrar eski gücüne kavuşması bir yıl kadar bir süre alabilir. Ancak, ameliyat öncesi yapılan anorektal manometri ölçümlerinde makatı kontrol eden kasların normal seviyelerin çok altında güçte çıkması durumunda rektal prolapsus ameliyatının başarılı olma şansı düşüktür.

Makat sarkması (rektal prolapsus) ameliyatları sonrasında % 4-8 nüks ve % 10-30 komplikasyon oranı bildirilmektedir. Özellikle STARR girişimi sonrasında % 90 gibi başarı oranı bildirilmekte, tüm ameliyatlarda başarı oranı % 60-90 arasında bildirilmektedir. Hastaların % 20-35’inde ise, 20 aylık takip süresince yakınmalarda düzelme görülmediği bildirilmektedir. Son yıllarda uygulanan laparoskopik cerrahi ve robotik cerrahi ile başarı oranlarının açık cerrahi ile eşdeğer olarak gözlenmektedir.

Dışkılama güçlüğü olguların % 25-50’inde ameliyata sonrasında devam edebilmektedir.

Makat sarkması (rektal prolapsus) ameliyatları sonrasında ne tür komplikasyonlar gelişebilir?

Kanama ve ülserleşme: % 2-10 oranında rektum iç kısmından ülserleşme ve kanama görülebilir. 2009 yılında yayınlanan Avrupa STARR çalışmasında rektal prolapsus için STARR ameliyatları sonrasında kanama oranı % 4 olarak bildirilmiştir.

Acil dışkılama hissi: hastaların yaklaşık olarak % 20’sinde ameliyat sonrası dönemde acilen dışkılama hissi (urgency) gelişebilir. Bu yakınmanın zaman içinde kendiliğinden gerilediği gözlenmiştir.

Bağırsakta divertikül oluşması: STARR ameliyatı sonrasında nadiren tanımlanan bir komplikasyon olup, bu divertikülün (cebin) sonradan makat yolu ile çıkartılmasını gerektirebilir.

Rektovajinal fistül: kalın bağırsağın rektum adlı son kısmı ile kadınlık organı (vajina) arasında bir delik açılması ve kadınlık organından dışkı gelmesine rektovajinal fistül adı verilir. Değişik serilerde makat sarkması ameliyatları sonrasında ortalama olarak % 1-8 arasında değişen oranlarda rektovajinal fistül geliştiği bildirilmiştir.

Bağırsak düğümlenmesi: Yama ile sıkı olarak tespit edilen olgularda, uzun vadede düşük oranda darlık veya bağırsak tıkanıklığı riski mevcuttur. STARR girişimi sonrasında % 3 oranında makatta darlık geliştiği bildirilmiştir.

Yara iyileşme sorunları: % 5 oranında rastlanır.

Makat sarkması (rektal prolapsus) ameliyatı geçiren bir kişi normal doğum yapabilir mi?

Makat sarkması veya rektal prolapsus nedeni ile ameliyat geçiren hastalara sorununun tekrarlama şansını azaltmak amacı ile normal doğum pek önerilmez ve bunun yerine sıklıkla sezaryen ile doğum yapılması tercih edilir.