Rektovajinal fistül nasıl tedavi edilir?

Özellikle, iltihabi bağırsak hastalığı olan olgularda, altta yatan sorunu tedavi etmek gerekir ve 5-asetil salisilik asit, kortizon, sulfasalazin, infliximab ve total parenteral beslenme tedavisi gibi desteklerle ameliyat öncesi hastayı hazırlamak gerekebilir.

Bazı hastalarda leğen kemiği içinde apse (pelvik apse) gelişimi söz konusu olabilir ve bu apsenin boşaltılması yararlı olur.

Bu hazırlıklar sonrasında hasta ameliyata hazır hale gelir ve rektovajinal (rektovaginal) fistüllerin kesin tedavisi ameliyat ile olur.

Rektovajinal fistül ameliyatı

Vajinal yolla onarım: Tancer ve ark. alçak yerleşimli rektovajinal fistüllerin vajinal yolla onarımında % 100 başarı elde edildiğini bildirmişlerdir. Ancak, günümüzde nadiren tek başına tercih edilen bir yöntemdir.

Perineal onarım: alçak yerleşimli rektovajinal fistüllerin onarımında tercih edilen bir yöntem olup, Soriano ve ark. % 75-100 arasında başarı oranları bildirilmektedir. Sıklıkla, makat etrafına bir kesi yapılarak, rektum ile kadınlık organı (vajina) ilişkisi ayrılır ve ardından makat bölgesini ilgilendiren ve hasarlı olduğu tespit edilen kaslar onarılabilir. Bu yöntemin başarı oranı çeşitli çalışmalarda % 35-100 arasında bildirilmektedir.

Makat kasları üzerinden (trans-sfikterik) onarım: Bu yöntem York-Mason yöntemi olarak ta adlandırılır.

Grasilis kası interpozisyonu: Özellikle, ameliyat sonrasında nüks eden olgulardabacak içinde yer alan grasilis kası ile rektovajinal septum’u güçlendirmektir.

Flep kaydırma yöntemi: mukoza ve kısmi iç makat kası kaydırma (Laird tekniği), ön rektum duvarının kaydırılması (Noble yöntemi), vajina’nın etrafındaki yağlı dokudan (labium majus) flep kaydırma (Martius flebi) ve endorektal kaydırma yöntemi gibi çeşitli teknikler mevcuttur. Bu tekniklerle % 30-100 arasında başarı oranları bildirilmektedir ve sıklıkla ameliyat sonrasında nüks eden olgularda tercih edilirler. Dikiş hattındaki gerginliği önlemek ve dokunun iyi beslenmesini sağlayabilmek amacı ile, sıklıkla fistülün üst kısmının (apeks) çapının 2-3 katı genişliğinde ve üst sınırı 4-5 cm kadar yukarı doğru taşan flep konulması tercih edilir.

LİFT tekniği: makat fistüllerinin tedavisi için Rojanasakul tarafından 2009 yılında tanımlanmış olan LİFT tekniği (ligation of intersphincteric fistula tract – fistül iç ağzının bağlanması), aynı mantıkla rektovajinal fistül tedavisinde de kullanılmaktadır. Makat fistüllerinin tedavisinde % 60-95 arasında başarı sağlanmış olması, rektovajinal fistül tedavisinde bu tekniğe ilgiyi arttırmıştır, ancak, bu konuda henüz geri bildirimler sınırlıdır.

Karın yolu ile onarım: Özellikle, yüksek yerleşimli rektovajinal fistüllerin karın yolu ile onarımında, bağırsak kesilerek veya kaydırılarak, bağırsağı aşağıya çekme (pull-through), alt rektumun çıkartılması (low-anterior rezeksiyon), sleeve anastomoz (Parks yöntemi) ve on-lay yama (Bricker yöntemi) gibi çeşitli teknikler tercih edilmektedir.

Özel maddeler ile destekleme: Fibrin yapıştırıcı (bioglue, fibrin glue - Surgisis AFP® - Cook Surgical), tıkaç (GORE® BIO-A® Fistula Plug) vb. malzemeler yapılan onarımı desteklemek amacı ile kullanılır ve gayet faydalı oldukları bilinmektedir. Ancak, tek başına kullanımlarında % 0-100 arasında çok değişken başarı oranları mevcuttur.

Stoma: nadiren rektovajinal fistülün iyileşmesi için geçici olarak bağırsak karın derisine alınabilir, bu girişim stoma, ostomi bağırsak torbası, bağırsak kesesi, ileostomi veya kolostomi olarak adlandırılmaktadır.

Rektovajinal fistül ameliyatları sonrasında nasıl beslenme önerilir?

Bu konuda net bir bilimsel kanıt olmamasına karşın, cerrahların büyük bir bölümü, ameliyat sonrasındaki ilk günlerde, dikiş hattını zorlamaması için sulu ve yumuşak gıdalar önerirler.

Rektovajinal fistül ameliyatlarının sonuçları nasıldır?

- Vajinal yolla, rektum yolu ile ve makat yolu ile gerçekleştirilen rektovajinal fistül onarımları lokal (bölgesel) onarımlar olarak ta adlandırılmaktadır. Goligher bu tür onarımlarda dikiş hattında hafif gerginlik olması ve bu dikiş hattında destekleyici dokunun olmaması nedeniyle nüks oranlarının fazla olduğunu vurgulamıştır. Yukarıdaki tekniklerden anlaşılabileceği gibi, rektovajinal fistüllerin onarımı % 0-65 nüks oranları nedeni ile, aynen makat fistüllerinin onarımında olduğu gibi çeşitli güçlükler içermektedir.

Cinsel temasta ağrı: bu hastaların sadece % 25’inin cinsel açıdan aktif kişiler olduğu belirlenmiştir.

İdrar kaçırma: % 10-40 oranında görüldüğü bildirilmektedir.

Gaz ve dışkı kaçırma: % 10-40 oranında görüldüğü bildirilmektedir. Makat bölgesi (pelvik taban) kaslarının onarımı yeterli olmazsa gaz ve/ veya dışkı kaçırma gelişebilir.

Prof. Dr. Korhan Taviloğlu videoları için tıklayın