Rektovajinal fistül neden olur?
Rektovajinal (rektovaginal) fistül nedir ve neden meydana gelir?
Rektovajinal (rektovaginal) fistül, doğuştan veya yaşam süresince makata yakın olan son kalın bağırsak bölümü olan rektum ile kadınlık organı (hazne, vajina) arasında yer alan yaklaşık 9 cm uzunluğundaki rektovajinal (rektovaginal) septum üzerinde bir delik veya iştirak olmasıdır. Makat bölgesi (anorektal) fistüllerinin % 5’ini oluşturur. Rektum’un üst bölümünden veya sigmoid kolondan kaynaklanan ve sıklıkla bağırsak divertikülleri nedeni ile oluşan fistüllere ise ‘’kolovajinal fistül’’ adı verilir.
Rektovajinal fistül nedenleri
1983 ile 2002 yılları arasında yayınlanan 11 ayrı bilimsel makalede, toplam 551 rektovajinal fistül olgusu irdelenmiştir.
Doğum sonrasında (% 20-80): Bu duruma özellikle, uzayan ve zor doğumlardan sonra rastlanır. Bebeğin başının kadınlık organı (vajina) veya idrar torbası (mesane) duvarına uzun süre bası yapması sonucunda, vajina veya mesane duvarında beslenme bozukluğu ve çürüme (nekroz) gelişir ve bunun sonucunda da, rektovajinal fistül veya rektovezikal fistül gelişir. Normal (vajinal) doğum sırasında, sezaryen doğumlara oranla çok daha sıktır ve çocuğun başının rahatlıkla çıkabilmesi için kadınlık organı etrafındaki deriye sıklıkla bir kesi (epizyotomi) yapılır ve bu sırada rektovajinal fistül oluşabilir. Beynon 28.815 epizyotomiyi incelediğinde rektovajinal fistül oranını % 0.06 olarak belirlemiştir. Venkatesh ve Homsi’nin çalışmalarında ise bu oran doğumlarda % 0.5-1 olarak belirtilmiştir. Avrupa ve Amerika ülkelerinde doğum sonrasında rektovajinal gelişmesi çok ender bir durumken, Asya ve Afrika ülkelerinde (Etiyopya, Uganda, Nijer, Nijerya, Afganistan, Sierra Leone) her yıl ortalama 130.000 yeni rektovajinal fistül olgusu tespit edilmektedir. Dünya genelinde rektovajinal fistül sorunu ile yaşamakta olan 2 milyon civarında kadın olduğu tahmin edilmektedir. Doğum sonrasında gelişen rektovajinal fistüllerin nüks oranı % 10-25 civarında bildirilmektedir. Tebeu ve ark. 2012 yılında gerçekleştirdikleri ve 15’i Afrika ülkelerinden ve 4’ü Asya ve Orta Doğu’dan olan 19 çalışmada rektovajinal fistül sorunu olan kadınların % 8-89’unun 20 yaş altındaki grupta yer aldığı ve % 31-67 oranında ilk doğum sonrasında geliştiğini belirlemişlerdir.
Leğen kemiği bölgesindeki ışın tedavisi (% 4-34): rektum kanseri, makat kanseri vb. nedenlerle ışın tedavisini takiben değişik çalışmalarda % 1-22 arasında, ışın tedavisinin yan etkisi olarak rektovajinal fistül geliştiği bildirilmiştir.
Enfeksiyon (% 6-38): makat apsesi veya Bartolin apsesi sonrasında gelişebilir. Bartolin (Bartholin) bezinin (hazne, vajina, kadınlık organı kenarında veya vulva bölgesinde yer alan bezler) tıkanması, Bartolin kistine (ve kistin iltihaplanması ise Bartolin apsesine yol açar. Ayrıca, tüberküloz, cinsel temasla bulaşan bazı hastalıklar (lenfogranuloma venereum, vb.), bağırsak amipleri rektovajinal fistüle neden olabilirler. Nadiren, sitomegalovirüs (CMV) veya HİV gibi bazı virüslere bağlı gelişen bağırsak iltihabı (kolit) sonrasında da rektovajinal fistül görülebilir.
Ameliyatlara bağlı (% 2-7): sezaryen veya rahimin alınması (histerektomi) gibi bazı Kadın Hastalıkları ameliyatları sonrasında (% 0.1 oranında), rektosel onarımı sonrasında, özellikle çift stapler (bağırsağı dikmek için kullanılan bir alet) kullanılan alt seviyeli rektum kanseri ameliyatları sonrasında % 10 oranında rektovajinal fistül görülmektedir. Nadiren, Longo hemoroid ameliyatı (stapler ile) ve tıkayıcı tipte kabızlık için yapılan STARR ameliyatı sonrasında da rektovajinal fistül geliştiği bildirilmektedir. Rektosel ve makat sarkması gibi ameliyatlarda kullanılan yamalara (greft) bağlı olarak % 0.1 oranında rektovajinal fistül geliştiği bildirilmektedir.
İltihabi bağırsak hastalığı: Crohn hastalığında sıktır. Buchman ve Greenstein’a ait iki ayrı çalışmada, Crohn hastalarında % 6 ve % 23 oranında rektovajinal fistül geliştiği bildirilmiştir. Özellikle, iltihabi bağırsak hastalığı nedeni ile ileal poş – anal anastomoz yapılan hastalarda % 6 oranında rektovajinal fistül geliştiği bildirilmektedir. Crohn hastalığına bağlı gelişen rektovajinal fistüllerin nüks oranı % 50-100 civarında bildirilmektedir. Bu gruptaki hastalarda öncelikle İnfliximab vb. Crohn hastalığına özgü ilaçlarla ana hastalığının kontrol altına alınması ile rektovajinal fistüllerin % 30-50 oranında kapandığı bilinmektedir.
Leğen kemiği içinde yer alan kanserler: leğen kemiği içinde yerleşen ilerlemiş bazı rahim kanserleri, rahim ağzı kanserleri, hazne (vajina) kanserleri ve rektum kanserleri rektovajinal fistül gelişimine neden olabilirler.
Diğer nedenler: şiddet, tecavüz, yaralanma (trafik kazası, yüksekten düşme), makat yolu ile yabancı cisim uygulaması (cinsel tatmin amaçlı veya saldırı sonrasında) ve spirale bağlı olarak görülür.
Nedeni bilinmeyen (idyopatik) olgular: % 4-19
Doğuştan (konjenital): doğuştan rektovajinal (rektovaginal) septumda bir açıklık olması veya yeterince olgunlaşmaması nedeniyle rektovajinal fistül gelişebilir.
