Rektum kanseri ameliyatı

1. Aşağı (low) anterior rezeksiyon

Aşağı (low) anterior rezeksiyon, rektum’un 1/3 üst ve orta bölümündeki tümörlerde tercih edilir. Laparoskopik cerrahi, robotik cerrahi veya açık cerrahi yöntemleri ile karın yolundan yapılır. Uygulanan teknik cerrahın deneyimi ile paraleldir, ancak laparoskopik cerrahi ve robotik cerrahi teknikleri daha az ağrı, daha çabuk işe geri dönme, daha az ameliyat yeri fıtığı oluşumu ve daha az cinsel kusur komplikasyonu gelişmesi gibi avantajlar taşırlar. Ortalama olarak beş delikten (trokar veya port) laparoskopi girişimi gerçekleştirilir. Aşağı (low) anterior rezeksiyon tekniğinde mezorektum adı verilen rektum organının toplar damar, atar damar ve lenf damarlarının yer aldığı yağlı plan tam ve geniş olarak çıkartılır, ve bu duruma total mezorektal eksizyon (TME) adı verilir, çünkü lokal nüks sorunun sıklıkla bu bölge ile ilgili olduğu bilinmektedir. Bu teknikten sonra dışkı tutma sorunu yaşanmaz ve rutin olarak bağırsağın karın derisine kalıcı ağızlaştırma işlemi (stoma, bağırsak kesesi, pislik torbası, kolostomi veya ileostomi) yapılmaz, bu nedenle hastaların özellikle arzu ettikleri bir işlemdir, uygun olgularda da ideal sonuçlar sağlar. Alt seviyeli rektum kanserlerinde, makata çok yakın olmaları nedeni ile bağırsaktan sızıntı (anastomoz kaçağı ) gelişme riski artar, bu nedenle bu tümörlerde geçici olarak stoma uygulanır ve yaklaşık üç ay içinde bağırsak tekrar karın içine alınır veya stoma kapatılır.

2. Kolo-anal anastomoz

Alt rektum bölgesinin kanserlerinde veya makata çok yakın olan rektum kanserlerinde cerrahi teknik çok önem kazanır. Burada hastalar açısından önemli olan dışkı tutma yeteneğinin korunup korunamayacağıdır. Burada kanserli rektum bölümünü çıkartırken levator ani adı verilen leğen kemiği (pelvik) taban kaslarının altına dek inilir. Alt rektum kanseri, sfinkter adı verilen dışkı tutmaya yarayan kaslar seviyesine kadar gelmemişse veya sfinkteri içine almamışsa, kanserli rektum bölümü çıkartıldıktan sonra makata yakın olan alt rektum bölümü kapatıcı stapler adı verilen tek kullanımlık el aleti ile kapatılır ve makattan yukarıya doğru yerleştirilen sirküler stapler ile (çift stapler tekniği) hastaya kolo-anal anastomoz uygulanır. Bu bağırsak birleştirmesini (anastomoz) stapler cihazı yerine elle dikerek yapan cerrahlar da vardır. Anastomozun çok alt düzeyde olması durumunda kalın bağırsaktan (kolonik) J poş adı verilen rezervuarda oluşturmak gerekebilir.

3. Abdomino-perineal rezeksiyon veya Miles ameliyatı

Alt 1/3 rektum kanserlerinde, tümör sfinkter adı verilen dışkı tutmaya yarayan kaslar seviyesine kadar gelmişse veya sfinkteri içine almışsa, o halde hastaya sfinkter koruyucu bir ameliyat uygulanamaz ve sfinkter yani dışkı tutma (kontinens) mekanizmasını ortadan kaldıran, abdomino-perineal rezeksiyon veya Miles ameliyatı gerekir. Bu ameliyatın tercih edilmesinin bir diğer nedeni ise kanserli dokunun çıkartılmasını takiben geriye 1-2 cm’lik sağlam rektum dokusu kalmaması nedeniyledir. Bu ameliyat tekniğinde ameliyatın belirli bir aşamasından sonra cerrahi ekibin bir bölümü karın içinden çalışarak rektumu prostat, mesane, rahim (uterus), tüpler (adneks), hazne (vajina), kuyruk sokumu (koksiks kemiği) gibi çevre dokulardan ayırırken, cerrahi ekibin diğer bir bölümü ise makattan rektumun son bölümünü çıkartır ve makatı kapatır. Rektum kanserinin komşuluk yolu ile en sık olarak atlama yaptığı organ mesanedir. Burada cerrahi teknikte önemli olan hem çevre dokulara zarar vermemek ve hemde tümörün nüks etmesini önlemek için etraf lenf bezlerini en yüksek düzeyde çıkartmaktır, ancak, bu ameliyat tekniği sonrasında cinsel fonksiyonlar ve idrar işlevi olumsuz yönde etkilenebilir.

4. Lokal veya transanal eksizyon

Rektum kanserinde lokal veya transanal eksizyon erken evredeki sınırlı hasta grubunda, makat giriminden itibaren 8 cm içindeki tümörlerde, çapı çoğunlukla 3 cm’in altında ve rektum’un çevresinin 1/3’ünden azını tutan kitlelerde, rahat hareket edebilen ve polip karakterindeki tümörlerde ve etrafta büyümüş lenf bezleri olmaması durumunda tercih edilir. Rektum kanserinde lokal veya transanal eksizyon tekniğinde, alt rektum bölgesindeki tümör dairesel olarak çıkartıldıktan sonra geriye bir cm sağlıklı doku bırakılır ve kalan dokular tekrar karşılıklı dikilerek bütünlük sağlanır. Rektum kanserinde lokal veya transanal eksizyon tekniği hızla iyileşme olanağı sağlar, dışkı tutma (kontinens veya sfinkter fonksiyonu) yönünden avantaj sağlar ve ameliyat sonrası komplikasyon oranı daha düşüktür. İkinci evrede olan tümörlerde bu teknikle 5 yıl sağ kalım % 65-100 arasındadır. Bu teknikte, çevresel sınırlarda % 16 oranında kanser tutulumu veya sınır pozitifliği belirlenmekte ve bunun sonucunda bölgesel veya lokal nüks, daha sıklıkla lenf bezlerinin tutulmuş olduğu durumlarda ve % 20 oranında görülür.

5. Transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM) tedavisi

Transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM) tekniği, karın ameliyatlarında kullanılan laparoskopik ameliyatlara benzer. Ameliyat sırasında makat içine rektoskop cihazı yerleştirilir ve karbondioksit gazı ile rektum içi şişirilir. Bu teknik ciddi bir öğrenme süresi ve maliyetli teknik ekipman gerektirdiğinden dünya genelinde henüz çok yaygın kabul görmemiştir. Li ve ark. 2005 yılındaki çalışmasında % 8-18 aralığında olan bağırsak dikişlerinden kaçak (anastomoz kaçağı) oranı, 2013 yılında Li ve ark. 420 olguluk çalışmasında % 3’e dek azalmıştır. TEM tekniği ile gerçekleştirilen rektum kanseri ameliyatları sonrasında çevresel sınırlarda tümör belirlenmesi (sınır pozitifliği) oranının % 2 civarında olduğu bildirilmektedir.

Prof. Dr. Korhan Taviloğlu videoları için tıklayın