Stres ve Kısırlık

Bu inceleme , stres ve infertilite konusunda yapılmış araştırmalardaki yeni yönlerden bahsetmektedir. Stresin infertiliteye sebep olup olmadığı hususu ; doğal gelişim ve evrim sürecinden üretilmiş teoretik modeller; kronik stresin hipotalamik, hipofizer ve adrenal aksa olan etkisine ilişkin güncel modeller ve de stresin reprodüktif siklüse etkisine ilişkin veriler, dikkate alarak incelenmiştir. İnfertilite tedavisinin stresine ilişkin araştırmalar

incelenmiş ve infertilite hastalarının kontrol grubundan daha çok psikopatolojik tepkiler verdiğine dair sağlam bir delil olmadığı sonucuna varılmıştır. Ayrıca, tedavi sırasındaki stres ve tedavi sonucu arasındaki bağlantıya ilişkin birtakım verile mevcuttu. Tema olarak, geçmişteki literatür ve yayınlanmamış niteliksel veriler kullanılarak infertilite ve infertilitetedavisinin hayat kalitesi üzerindeki etkileri tartışılmıştır.İnfertilitenin,

sosyal, kişiler arası ve kişiliğe ilişkin etki ve unsurları, yaşam kalitesine etkisi üzerinde durulmuştur.

1. Giriş:

İnfertilite , sık karşılaşılan önemli bir sağlık problemidir. Amerika Birleşik Devletleri'nde 5 milyondan fazla çiftin, ciddi anlamda infertiliteye bağlı problemleri olduğu saptanmış (1) ve evli çiftlerden en az % 80' i ilk gebelik denemesinde başarısız olduğu bildirilmiştir. (2). Anne baba olmayı içeren geleneksel hayat sürecinin; infertilite nedeniyle bozulması gerçek bir travmaya yol açabilir ve bir seri tıbbi müdaheleyi gerektirebilir. Örneğin 1995 yılında, ABD'deki kadınların % 2'si infertiliteye bağlı şikayetler nedeniyle bir doktora başvurmuştur. (3).

Tanısal testler ve işlemler sonunda infertilite tedavisi birçok şekilde uygulanabilir. Bu geniş yelpaze ovaryen stimulasyonu, artifisiyal intrauterin inseminasyon veYardımcı Üreme Teknikleri(YÜT ) bir takım işlemleri içerir.

ART tedavileri pahalı, devlet sağlık sigortası tarafından genellikle karşılanmayan; çoğunlukla başarıyla sonuçlanamayan , birden fazla sayıda denemeye ihtiyaç duyulan tedavi yöntemleridir. Hastalık Kontrol Merkezi (Center for Disease Control -CDC) , 1999 yılında ABD'de 86,822 ART prosedürünün uygulandığını belirtmiştir (3). ART tedavilerinin yaklaşık % 30'u canlı gebelikle, % 25'i de canlı doğumla sonuçlanmıştır. Canlı doğumların % 31'i ikiz olup, % 4.9'u da üçüz ve diğer çoğul gebelikleri kapsamaktadır. (3).

Üremenin olasılığının insanlarda düşük olması, bu durumun mahremiyet içermesi ve sonucun belirsiz olması dikkate alındığında, stresin infertilite ve tedavisinde oynadığı rolün , üreme sağlığı ve bilimi konusundaki araştırmalara konu olmasına şaşılmamalıdır. Bu tip araştırmalarda 4 basit soru gündeme gelmektedir.

1. Stres, infertiliteye yol açar mı?

2. Stres, infertilite tedavisini etkiler mi?

3. İnfertilite, strese neden olur mu?

4. İnfertilite tedavisi, strese yol açar mı?

Bu sorularabasit bir evet veya hayır cevabı bulmaktan ziyade bu soruların daha geniş bir çerçevede incelenmesine yardımcı olmak ve dolayısıylastres ve infertilitenin etkilişimindebiyolojik ve sosyal faktörlerin ne anlamda etkin olduğunu daha iyi anlamak gerekir.Bu konuyla ilgili yakın zamandaki araştırmalar incelenmiş olmakla beraber, önceden yayınlanmış çalışmalara konu olmayan, infertilite tedavisi gören hastaların

anlatımları ile de konuya ışık tutulmaya çalışılmıştır. (4)

2. Stres infertiliteyeyol açar mı?

Hastaların kendilerini haksız yere "ben ne yaptım? ” , " gençken kötü birşey yaptım , ama kocamla konuşmuş olmamıza rağmen tam bir sebep bulamıyoruz” gibi sorgulamalarıyla kendilerini suçlamaları hastaların problemlerine bir sebep arayışı içerisine girerek durumu kontrol etmeye çalıştıklarını gösterir. Stresin infertiliteye sebep olduğu tezine, hem hastalar hem de sağlık çalışanlarıtarafından çoğu kez karşı çıkılmıştır çünkü bu gibi tezler tedaviye ilişkin başarısızlığı kulağa hoş gelmeyen bir tarzda anlatmaktadır. Bu hususun incelenmesindeki bilimsel zorluklara; stresin azaltılmasının, hamileliğe yardımcı olacağı konusunun doğruluğu, ve bu konu dikkate alındığında , stres ile ile ilgili araştırmaların infertilite konusu dışında çok geniş bir alana yayılmadığına da şaşırmamak gerekir.

İnfertilite problemi ortaya çıkmasından önce, infertilite problemleri olan kişilerin, fertil kontrol grubundan; psikolojik olarak farklı olduklarına dair, farklı bir bulgu bulunmamaktadır. Greil (5) psikojenik hipoteze dair bulguları incelemiş ve kişisel faktörlerin infertil hastaların diğer çeşitli epidemiyolojik kontrol gruplarından ayrılmadığı sonucuna varmıştır. Bu tezin anneliğe karşı bilinçaltı itiraz olduğuna dair öne sürülen psikodinamik

versiyonları da fazla destek görmemiştir. (5) Güncel stres araştırmalarınınbazıları aslında umut vaad etmektedir. Wasser (6) stres ve fertilite konusunu doğal tarihçeye teorik düzeyde yerleştirmiştir. Kendine ait ÜremeFiltreleme Modeli topluma ait sosyal stresin bulunduğu dönemlerde fertiliyi baskılayan fizyolojik mekanizmalar gerçekleştirdiğimizi belirtir. Wasser, çevreselstresin , sosyal yaşayan memelilerde bu cins fizyolojik bir mekanizmayı tetikleyecek önemli bir etken olduğunu öne sürer. Bu tezini insanlarda inceleyebilmek için hipotalamik- hipofizer-overyen aksta fonksiyonel defekt saptanan kadınlarla (ör; luteal faz defekti ), net tanımlanmış anatomik anomalisi olan kadınları (ör; tubal hastalık )ve de gebe kalmaya çalışmayan fonksiyon defekti izlenmiş kadınları incelemiş ve bunlar arasında stres düzeyini karşılaştırmıştır. Wasser, stres, endokrin yol ile infertiliteyi etkiliyorsa fonksiyonel anomali ve kontrol gruplarında stres seviyesinin anatomik anomalili gruba göre daha fazla olması gerektiğini

belirtmiştir. Aynı zamanda çalışmasındafonksiyonel anomalili ve kontrol grubu daha az sosyal destek almış ve daha fazla strese maruz kalmıştır.(6,7)

Wasser çalışması, dar alanlı bir çalışma olup; örnek grubu 38 katılımcıdan oluşan küçük bir gruptur ve bunların sadece 6'sı kontrol grubunu teşkil etmektedir. Bunun yanı sıra son örnekleme grubu , asıl toplumun sadece % 58'ini yansıtmaktadır. Tüm bu kısıtlamalara rağmen bu araştırmastresin infertiliteye etkileri üzerinde yeni ufuklar açmaktadır.

Wasser çalışmasının yanı sıra Ferin'in (8) yaptığı bir çalışmada, stresin üreme siklusuna etkisi değerlendirilmektedir. Ferin, stresin hipotalamik- hipofizer-adrenal aksa ve pulsatilgonadotropin-salgılayıcı hormon düşüklüğüne ve de endojen opioid peptidlerin rolüne etkisini incelemiştir. Bu araştırmaHellhammer (9) ve ark. tarafından yapılan bir araştırmayla da tamamlanmaktadır. Bu konudaki son trendlerden biri de, stresin sperm kalitesini etkileyerek stresin erkek infertilitesindeki etkisinin araştırılması olmuştur. (10-11).

3. Stres, İnfertilite Tedavisinin Başarısını etkiler mi?

Bu konudaki çalışmaların büyük bir kısmıdeneysel olmayan rastgele örneklemelerle yapılmıştır. Tedavinin başında psikolojik boyuta dair veriler toplanmaktadır. Tedavinin sonuçları ise tedavinin başarısı ile ilgili faktörlerin olay sonrası analizinde kullanılmak üzere oluşturulan başarı ya da başarısızlık görülengrubun tanımlanmasında kullanılır. Günümüzde birçok çalışma; psikolojikdurumla, tedavi sonucu arasındaki

bağlantıları irdelemektedir.

Thiering (12) Epidemiyolojik Çalışmalar Merkezi- Center for Epidemiologic Studies-Depression (CES-D )- depresyon skoru 16 ve üzerindeki kadınlarda IVF tedavisinin başarısının düşük olduğunu saptamıştır. Verhaak et al. (13) hamile kalan kadınların, depresyon skorlarının tedavi öncesine göre düştüğünü saptamıştır. Kloneff- Cohen (14) IVF ve GIFT yapılan151 hastada ruh hali ve durum, stres ve beklentileri inceleyerek; pozitif yaklaşımın eksik olduğu hastalarda, canlı doğum oranını düşük saptamışlardır.Hastanın gebe kalma beklentisinin de fertilize olan ovum sayısıyla bağlantılı olduğu yine çalışmalarda dikkati çekmektedir.

Boivin ve Takefman (15)yaptıkları değişik bir çalışma ile değişken ruh haliyle, tedavi başarı sonuçlarını değerlendirmişlerdir. 40 kadın, bir IVFsiklusu boyunca incelenmiş. Gebe kalanlar, IVF tedavisinin belli dönemlerinde strese girdiklerini belirtmişlerdir; gebe kalamayanlar da aynı şekildestrese girdiklerini belirtmişlerdir. Tedavi seyrindeki negatif geri bildirimin, stresi artırdığı saptanmıştır.

Fachinetti (16)kadıninfertil hastaların kardiovaskülerparametrelerini "Stroop Color Word” testi ile incelemiştir. 49 kadını kapsayan bu çalışmada, gebe kalan kadınların ovum toplama gününde tansiyon ve nabızlarındaki artışın, gebe kalamayanlara oranla daha düşük olduğu saptanmıştır. Benzer bulguları, infertil kadınların eşlerinde de saptanmıştır. (17)

Bugüne kadar yapılmış en kapsamlı "stres testi”, düzenli adet gören kontrol grubu, oosit donörleri, oosit alıcıları ve standart IVF hastalarının ; Stroop test, mental aritmetik, ve soğuk- basınç ağrısı testlerine verdikleri endokrin ve hemodinamik yanıtları içermektedir. (18). Tüm bu araştırmalarda görülmektedir ki infertilite deneyimi, hastalardaki stres- tepki parametrelerini, endokrin ve kardiyolojik seviyeleri de etkilemektedir.

4. İnfertilite ve İnfertilite Tedavisi Strese Neden Olur mu?

Hastalardan alınan geribildirimler doğrultusunda , "Artık ne yapacağımı bilmiyorum, kimse beni anlamıyor. Kendimi çok kötü hissediyorum. Kızkardeşimin 3. çocuğu oldu...” gibi düşünceler, gerek infertilite durumunun gerek infertilite tedavisinin ne kadar sıkıntı verici olduğunu yansıtmakta ve bu olası stresin sosyal yaşam ve kişilik üzerinde stresi artırdığı belirtilmektedir ki bu artış standart testler ile ölçülememektedir.

İnfertilite stresine ilişkin tartışmalar genelde psikopatoloji ölçümleri kullanılarak sınırlandırılmıştır; psikiyatrik enstrümanlar içeren çalışmalar ise genelde pek yararlı olmamamıştır. İnfertilite hastalarının ; Semptom Kontrol Listesi 90-R (SCL-90 R)” enstrümanında istatistiksel anlamdayüksek skor aldığı görülmektedir. Ancak listedeki, "vücudumda ciddi problem var” şıkkı listeden çıkarıldığında bu hastaların skorlarının normal seviyeye indiği gözlenmektedir. (19) Benzer şekilde ; obsesif-kompulsif bozukluk skalalarında bulunan ve "işlerimi hallederken bloke oluyorum”, "bir şey yaparken birkaç kez kontrol etmek zorunda kalıyorum” gibi şıkların listeye konulması halinde bu şıklar, cinsel , farmakolojik ve davranışsal alışkanlıklara uzun bir süredir odaklanan hastalar için farklı bir anlam taşır (20,21)

Geleneksel yöntemlerin kullanıldığı bazı çalışmalarda infertilite tedavisi alanlarda almayan kontrol gruplarına kıyasla depresyon, anksiyete ve psikiyatrik semptomların arttığı saptanmıştır. (22,23,24 ). Diğer çalışmalar (25,26,27 ) ise uzun dönemde,infertilite hastalarının depresyon düzeyinde bir değişiklik olmadığını saptamıştır. Greil (5) ve Pasch (28) incelemelerinde infertilite tedavisinin sonucunu genellemenin çok yanlış bir tutum olduğunu belirtmiş(29), infertilite ve tedavisinin bir kişinin hayatı boyunca yaşayabileceği en kötü tecrübelerden biri olduğunu belirtmiştir.

5. Duygusal Dalgalanmalar

Temalar,standardize yöntemlerle ölçülemeyen ancak hastaların yaşam kalitesini etkileyen faktörlerdir. Boivin (30) günlük takip formlarını inceleyerek, oosit toplama, embryo transferi ve gebelik testi yapılan günlerde stres seviyesini yüksek saptamıştır ancak oosit toplama ve embryo transfer günlerinde, optimizm artışları gözlemlemiştir. Bunun gibi duygusaldalgalanmaların hasta üzerindeki etkisi yadsınamaz.(31) Hastanın kendini kontrol etmeye çalışması, hastanın kendi psişik enerjisini tüketmektedir.

6. İnfertilite Tedavisi Hayatın En Önemli Amacı Olur

Helmsted (32) kadın ve erkeklerdeüç infertilite reaksiyon faktörü belirlemiştir. Erkekler içinen zorlayıcı faktör, öncelikle birideal erkek model kavramının olması ve toplumsal baskıdır. İkinci olarak da infertilite sorununu hayatının en önemli noktası haline getirmesidir. Kadınlar için ise, bu faktörlerin sırası farklıdır. Duygusal faktörler çok daha önemlidir. Duygusal durumlar kontrol kaybına, anksiyeteye, depresyon ve bazen de optimizme, hayattan alınacak hazda daralmaya ve rutin ve düzen içinde kaybolma gibi farklı duyumlara neden olur. Bu duygusal dengesizlik çoğunlukla infertil hastalar tarafından yaşanmaktadır. İnfertilite asıl olarak çiftin ortak problemi iken, ne yazık ki günümüzdekiincelemeler nadiren çiftlere

yöneliktir.

7. Sosyal İlişkilerin StreseYola Açması

"İşyerinde hamile kadın görmeye dayanamıyorum”, "Bebek hediyeleri, en kötüsü de bebek kıyafetleri görmek...”, " Tüm arkadaşlarımın, iş arkadaşlarımın, akrabalarımın çocukları var; kadın olarak kendimi çok kötü hissediyorum....”Bu gibi duygulardan da anlaşılabildiği gibi, genelde çocukları olan diğer kişileri kıskanma kadınlarca tanımlanmıştır. Genelde eskiden eğlenceli olan aile toplantıları ya daiş arkadaşlarıyla olan görüşmeler acı kaynağı haline gelebilmektedir. Bunlar, geleneksel , standart ölçümlerinölçemediği, hayat kalitesine dair diğer ölçütlerdir. İyi niyetle verilse bile tavsiyeler, bazen acı verici olabilir.

Bu tip olaylarla karşılaşmak acı verici olabildiği gibi bu tip olayların beklentisi de yıpratıcıolabilir. Erkeklerde daha belirgin olmakla birlikte kadınların infertilite durumunu ; aile , iş çevresi ve arkadaşlardan çoğu kez gizlediğisık görülür. Özellikle yeni bir semte taşınan infertil kadın komşularıylamünasebetlerindegüçlük yaşamış ve sanki"bir anneler klübü var ve de ben üyesi değilim” hissini aklından çıkaramadığını belirtmiştir.

Sosyal ilişkilerin pozitif ve negatif yönlerini değerlendiren çalışmalarda, desteğin iyi yönde etkisi olmakla birlikte ; negatif yöndeki sosyal ilişkilerin de kötümser ruh haline sebep olabileceği gösterilmiştir. Sosyal ilişkilerdeki tecrübeler öyle farklı olabilir ki günlük işlerde sıkıntılar veya sıkıntıların olacağı beklentisi vardır.

Daha geniş sosyal boyutta infertilite, daha geniş kültürel etkileşimleri engellemektedir. Genelde toplumda, yetişkinlerin sosyal hayatı ve genel anlamda da kültürel hayatı çocuklarının veya çocuklarıyla ilgili aktivitelerin etrafında oluştuğundan, çocuk sahibi olmak isteyen infertil çiftlerin bu sosyal ve kültürel bağlardan uzak kalması, hayatlarındaki imkanların kısıtlanması anlamına gelmektedir. Kişinin kültürel ortamından dışta olması azalan yaşam kalitesinin bir başka unsurunu oluşturur. Ebeveyn olmak kişilik gelişiminin bir parçası olmasa da kişinin kimliği açısından önem arzetmektedir. Önfertil çiftler eksik veya defektif olduklarını hissettiklerini belirtirler.

8. Pozitif Yaklaşımın Gerekliliği

Hasta: "Bana başarı oranım söylendi. Şansımın çok fazla olmayacağı da belirtildi, ancak başarılılardan biri olma ihtimalim de var.....” Görüşme yapan: " Kendinizi şanslı grup içerisinde görebiliyor musunuz?”Hasta: " Uzun zamandır tedavi grubunda olduğum için, şanslı gruba daha yakın olduğumu

hissediyorum...” Sağlık çalışanları, çoğunlukla pozitif yaklaşımın korunması ve hüzün ve ümitsizliğe neden olan negatif duyguların yok edilmesini önerirler. Hastanın psikolojik iyilik halini ön planda tutmakla birlikte paylaşılanlar beklentiler ve mevcut teknolojinin sağladıkları ile sınırlıdır. Ancak bazen bu şekildeki iyimser yaklaşımlar, hastayla sağlık personelinin tedavinin sonlandırılması için bir diyaloğa girmesini etkileyebilir.

9. Danışmanlık ve Destek

"Bir IVF siklüsünde bana en zor gelenkonulardan biri de, sürekli bir grup insan ile irtibat halinde olmak ve ne yazık ki tedavi cevap vermediğinde kimsenin yanımda kalmaması”, "Destek grubuna çok ihtiyacım var, ancak böyle bir grupta , insanlarla iyice yakınlaştıktan sonra aralarından biri hamile kalırsa ve ben kalamazsam sonrasında kendimi çok kötühissedebileceğimden korkuyorum...” Literatüre bakıldığında infertilite problemi olan hastalara danışmanlık hizmeti verilip verilmemesi tartışma konusudur. (33-38). Danışmanlık gereksinimi olan hastalar, medikal personelin dikkatini çeken depresyon ve anksiyete gösteren hastalardır. Ancak medikal personel "iyi hasta”yı iyi idare eden olarak değerlendirirse, hasta sıkıntılarını daha fazla baskılayacak ve saklayacaklar ve ekip hastanınsıkıntılarının farkına varamayacaktır.Kimileri , ciddi stres durumundaki hastalara danışmanlık verilmesini; kimileri ise stres ciddi boyutlara ulaşmadan danışmanlık verilmesini savunur. ABD' dekiResolve (39) gibi destek grupları, infertil çiftler için çok yardımcıdır. Ancakbu destek gruplarını oluşturmak da çok zordur. Kanser gruplarının aksine, ne yazık ki infertilite gruplarında başkasının başarısı diğerlerine stres kaynağı olabilir.

10 Denemeyi Bırakmak

Tedavi sürecini sonlandırmak çok zor bir karar olup, kişi mümkün olanher imkanı kullanmadığı için suçluluk hissine kapılabilir. Ve aslında kişi ,duygusal olarak daha fazlayenilgiyi kabullenip kabullenemeyeceğinden emin bile değildir.... Tüm bu çaresiz uğraşları bırakmak istiyorum ancak kocam bırakmak istediğinden emin değil, ben de bu ikilemin stresini yaşıyorum....” gibi düşünceler hastalarca dile getirilmektedir. Ancak sonuçta yardımcı üreme teknikleri kendi içinde momentumunu oluşturmaktadır. Hastalar tedavi sırasında artmış yaşam baskısını hisseder. Hastalara başka tedavi seçenekleri sunmak duygusal sıkıntıları azaltabilir. Ancak tedavi tercihlerinde daha ileri, karmaşık yollara gitmek hasta ve sağlık ekibini geriye dönüp ön değerlendirme yapmaktan alıkoyabilir. Hastaların tedaviye harcadıkları maddi ve manevi emekler arttıkça tedaviyi kesmek zorlaşır. İnsanlara yardım etmeye çalışırken, tedavinin bir bölümünün deaslında çocuksuz geçirilebilecek bir geleceğe hastaları hazırlamak olduğu unutulmamalıdır. Üreme teknolojilerindekiilerlemelerin üremeyi kontrol altına alacağına inanılsada, çocuk sahibi olan infertil çiftler, tüm bu teknolojiye rağmen çocuk sahibi olamayanlara ciddi bir stres kaynağı olabilirler.

Sonuç

Stres ve infertilite üzerine 4 yeni çalışma alanı incelenmiştir. Öncelikle doğal gelişim ve evrimsel çalışmalar; sosyal memelilerdeki fertilite prosedürünün zamanlamasının sosyal, çevresel ve fiziksel stres etkenleri tarafından nasıl etkilendiği konusunda bize ışık tutar. İkinci olarak, bio-davranışsal stres cevap modelleri bize , stres ve infertilitearasındaki bağlantıya ilişkin spesifik nöroendokrin ilişkiler hakkında yeni yaklaşımlar sunar. Üçüncü olarak, infertilite tedavisinin stresiyle tedavi sonucu arasındaki bağlantı, değişik açılardan tabi olabilse de stresin bu konuda bir rol oynadığı araştırmalar bakımından önemlidir .Dördüncü olarak, infertilite hastaları için psikolojik danışmanlığın ne kadar önemlive yaygın olup olmadığı hususu, psikopatolojik olduğu kadar sosyal ve kişisel boyutlarda da değerlendirilmelidir. Sonuç olarak literatürdeki en büyük eksiklerden biri, halen infertil çiftin bir bütün olarak tedavi görmemesidir.

Hazırlayan: Kadın Hastalıkları ve Tüp Bebek Uzmanı Op. Dr. Tevfik Yoldemir

Kaynaklar:

1. Grainger DA, Tjaden BL: Assisted reproductive technologies. In Women and Health. Edited by Goldman MB,

Hatch ML. San Diego: Academic Press; 2000.

2. Abma J, Chandra A, Moslton WD, et al.: Fertility, family planning and women's health: New Data from the

1995 National Survey of Family Growth. In Vital and Health

Statistics, Series 23, No. 19. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 1997.

3. Centers for Disease Control and Prevention: 1999 assisted reproductive technology success rates national

summary and fertility clinic reports. http://www.cdc.gov/nccdphp/drh/art.htm. Accessed December 15, 2001.

4. Kopizke E, Berg B, Wilson J, Owen D: Physical and emotional stress associated with components of the

infertility investigation: prespectives of professionals and patients.

Fertil Steril 1991, 56:1137–1143.

5.• Greil A: Infertility and psychological distress: a critical review of the literature. Soc Sci Med 1997,

11:1679–1704.

6. Wasser S, Sewall G, Soules M: Psychosocial stress as a cause of infertility. Fertil Steril 1993, 3:685–689.

7. Wasser SK: Psychosocial stress and infertility: cause and effect. Human Nature 1994, 3:293–306.

8.• Ferin M: Clinical Review 105: Stress and the reproductive cycle. J Clin Endocrinol Metabol 1999, 2:309–314.

9. Heim C, Ehlert U, Hanker J, Hellhammer D: Abuse-related post-traumatic stress disorder and alterations

of the hypothalamic-pituatary-adrenal axis in women with

chronic pelvic pain. Psychosom Med 1998, 60:309–318.

10. Bigelow P, Jarrell J, Young M, et al.: Association of semen quality and occupational factors: comparison of

case-control analysis and analysis of continuous variables. Fertil Steril1998, 1:11–18.

11. Morelli G, De Genaro L, Ferrara M, et al.: Psychosocial factors and male seminal parameters. Biol Psychol

2000, 53:1–11.

12. Thering P, Beaurepaire J, Jones M, et al.: Mood state as a predictor of treatment outcome after in vitro

fertilization/embryo transfer technology (IVF/ET). J Psychosom Res1993, 37:481–491.

13. Verhaak C, Smeenk J, Eugster A, et al.: Stress and marital satisfaction among women before and after

their first cycle of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2001, 3:525–531.

14.• Klonoff-Cohen H, Chu E, Natarajan L, Sieber W: A prospective study of stress among women undergoing

in vitro fertilization or gamete intrafallopian transfer. Fertil Steril 2001,4:675–687.

15. Boivin J: Stress level across stages of in vitro fertilization in subsequently pregnant and nonpregnant

women. Fertil Steril 1995, 4:802–810.

16. Fachinetti F, Matteo ML, Artini G, et al.: An increased vulnerability to stress is associated with a poor

outcome of in vitro fertilization-embryo transfer treatment.

Fertil Steril 1997, 2:309–314.

17. Tarabusi M, Matteo ML, Volpe A, Fachinetti F: Stress-response in male partners of women submitted to in

vitro fertilization and embryo transfer. Psychother Psychosom 2000, 69:275–279.

18. Lindheim S, Legro RS, Morris R, et al.: Altered responses to stress in women and undergoing in-vitro

fertilization and recipients of oocyte donation. Hum Reprod 1995, 2:320–323.

19. Berg B, Wilson J: Psychiatric morbidity in the infertile population: a reconceptualization. Fertil Steril 1990,

4:654–661.

20. Berg B, Wilson J, Weingartner P: Psychological sequelae of infertility treatment: the role of gender and

sex-role identification. Soc Sci Med 1991, 9:1071–1080.

21. Berg B, Wilson J: Psychological Functioning across stages of treatment. J Behav Med 1991, 1:11–26.

22. Slade P, Emery J, Liberman B: A prospective, longitudinal study of emotions and relationships in in-vitro

fertilization treatment. Hum Reprod 1997, 1:183–190.

23. Beutel M, Kupfer J, Kirchmeyer P, et al.: Treatment-related stresses and depression in couples undergoing

assisted reproductive treatment by IVF or ICSI. Andrologia 1999,

31:27–35.

24. Morrow KA, Thoreson RW, Penney LL: Predictors of psychological pistress among infertility patients. J

Consult Clin Psychol 1995, 1:163–167.

25. Leiblum S, Aviv A, Hamer R: Life after infertility treatment: a long-term investigation of marital and

sexual function. Hum Reprod 1998, 12:3569–3574.

26. Connolly K, Edelmann R, Cookel RJ: The impact of infertility on psychological functioning. J Psychosom Res

1992, 5:459–468.

27. Edelmann RJ, Connolly KJ, Bartlett H: Coping strategies and psychological adjustment of couples

presenting for IVF. J Psychosom Res, 1994, 4:355–364.

28.• Pasch L: Confronting fertility problems: current research and future challenges. In Handbook of Health

Psychology.Edited by Baum A, Revenson T, Singer J. Mahwah, NJ:

Lawrence Erlbaum Associates; 2001:559–570.

29. Freeman EW, Rickels K, Tausig J, et al.: Emotional and psychological factors in follow-up of women after

IVF-ET treatment. Acta Obstet Gynecol Scand, 1987, 66:517–521.

30. Boivin J, Takefman J: Impact of the in-vitro fertilization process on emotional, physical and relational

variables. Hum Reprod 1996, 4:903–907.

31. Muraven M, Tice DM, Baumeister R: Self-control as limited resource: regulatory depletion patterns. J Pers

Soc Psychol 1998, 3:774–789.

32. Hjelmstedt A, Andersson L, Skoog-Svanberg A, et al.: Gender differences in psychological reactions to

infertility among couples seeking IVF- and ICSI-treatment. Acta Obstet GynecolScand 1999, 1:42–48.

33. Boivin J: Is there too much emphasis on psychological counseling for infertile patients? J Assist Reprod

Genet 1997, 4:184–186.

34. Boivin J, Scanlan L, Walker S: Why are infertile patients not using psychosocial counselling? Hum Reprod

1999, 5:1403–1406.

35. Greenfeld D: Does psychological support and counseling reduce the stress experienced by couples involved

in assisted reproductive technology? J Assist Reprod Genet 1997, 4:186–188.

36. Tuschen-Caffier B, Florin I, Krause W, Pook M: Cognitivebehavioral therapy for idiopathic infertile

couples. Psychother Psychosom 1999, 68:15–21.

37. Seibel M: Infertility: The impact of stress, the benefit of counseling. J Assist Reprod Genet 1997,

4:181–183.

38. Mahlstedt P: Psychological issues of infertility and assisted reproductive technology. Male Infertil 1994,

3:557–566.

39.•• Resolve The National Infertility Association. http://www.resolve.org/. Accessed January 1, 2002.